膽囊即將破裂的危險信號

12個評論

超聲波和細微的實驗室檢查結果可能會說服你接納患有RUQ疼痛的病人。

當你的住院醫生問你是否可以向你提交一個病例時,這是天堂裏又一個忙碌的一天。患者為49歲女性,因腹痛就診急診科。病人說三天前她突然出現了上腹部疼痛,持續了大約一個小時,然後在大約三個小時後逐漸緩解。今天複發了,但更嚴重了,十分之九,放射到右上象限。它已經存在超過10個小時了,而且沒有好轉。她說她曾嘔吐過一次,並有過寒戰,但不認為她有過發燒。大約一小時前,她吃了布洛芬止痛,並表示這並沒有什麼效果。她否認了其他任何抱怨。

在她的體檢中,住院醫生記錄了生命體征“穩定”盡管生命體征隻做了一次檢查。脈搏97,血壓93/61,呼吸22,體溫98.9。她被描述為肥胖,右上腹有壓痛有墨菲氏征,但沒有其他陽性症狀。


廣告

分診的助理在一個半小時前就安排了化驗,結果已經出來了顯示如下白細胞計數5.7,血紅蛋白12.3,化學反應和肝功能指數都在正常範圍內。您的住院醫師給您帶來了以下圖片是她用自己的床旁超聲波保存的。她告訴你她的計劃:“這看起來隻是普通的膽結石,沒有真正的危險信號。我們能讓她用氫可酮回家並安排正式的超聲和門診手術會診嗎?”

問:你是否簽署了你的住院醫師管理計劃?這些圖片顯示了什麼?


廣告

不要在這個計劃上簽字!在我們開始看圖片之前,這裏確實有多個危險信號。首先,疼痛的持續時間:假定是膽道來源的疼痛持續6小時以上就是膽囊炎,除非有其他證據,所以這裏需要正式的影像學檢查(見下麵關於膽囊炎的EM 1分鍾會診,了解更多臨床要點和缺陷)。第二個危險信號是生命體征:97的脈搏低於100,但有點偏高,93/61的血壓對於一個49歲的肥胖女性來說可能是不正常的,9/10的疼痛,呼吸也不正常,布洛芬一兩個小時後的體溫98.9可能代表發燒,特別是對一個發冷的病人。

第三個危險信號是身體檢查:墨菲征呈陽性是檢查發現的膽囊炎,而不是膽絞痛。

更多:


廣告

化驗結果很讓人放心,但你注意到沒報告鑒別結果嗎?這個病人實際上有22條帶子。如果有一個是有序的,總是等待微分的結果。正常的白細胞計數通常是令人放心的,但在可能感染的設置,包括嚴重敗血症。需要注意的是,沒有一個單獨的化驗值對膽囊炎的敏感性高於50%,而且通常所有化驗結果都是正常的。

圖像顯示膽囊的兩張經腹部切麵。第一種表現為膽結石後部有陰影,可能阻生在膽囊頸。右側膽囊底附近也有陰影,但無結石跡象。這可能是由於膽囊破裂引起的空氣收集(見下麵的標記超聲)。上麵的第二張圖聚焦於這個區域,顯示了一個難以描述的陰影區域,可能是自由空氣,與膽囊炎引起的膽囊穿孔一致。

外科會診要求進行確認性CT掃描(如下圖所示)。可見膽囊包膜積液,也可見肝後內側和右腎外側的積液,以及膽囊前內側的遊離空氣。

患者接受氨苄青黴素/舒巴坦靜脈注射,並被緊急送往手術室。幸運的是,她做得很好,並在術後外科門診隨訪,而不是在敗血症休克或上升膽管炎門診。


珍珠和陷阱:膽囊及RUQ超聲

  1. 知道你的極限:超聲檢查有助於澄清病史和體格檢查的結果。如果正確使用,可以大大提高診斷的準確性,並有助於指導患者管理,特別是對時間關鍵的不穩定患者的診斷和治療。它還可以減少CT掃描的使用,從而減少輻射暴露。然而,你需要考慮你的技能水平,知道你的局限性。如果不確定,就要求正式的學習。如果你的部門有一台急診科專用的超聲機,它應該考慮實施一個由急診科和放射科都批準的質量改進程序。
  2. 發現膽囊:讓患者左側躺,從定位肝下緣開始會有幫助。
  3. 超聲墨菲征:超聲檢查墨菲征是膽囊炎的一種征象,將超聲探頭置於右上象限最大壓痛點。如果探頭直接壓迫膽囊底,超聲示墨菲征。如果病人在檢查前服用了阿片類藥物,可能偶爾會出現假陰性。
  4. 膽囊壁:膽囊炎的一個症狀是膽囊壁增厚。正常的膽囊壁可達3毫米厚。除膽囊炎外,最常見的導致膽囊壁增厚的疾病包括肝炎、低蛋白血症、腫瘤、增厚性膽囊炎、腺肌瘤病和CHF。在沒有腹水的情況下,存在包囊液,也支持急性膽囊炎的診斷。如果臨床不確定,可以進行膽道核掃描(HIDA或DESIDA掃描)。
  5. 膽總管:膽總管擴張是急性膽囊炎的另一個表現。正常的膽總管內徑應小於4mm,但膽囊切除術後內徑可達10mm。此外,老年患者的直徑可能更高,每十年壽命可達1毫米。
  6. 膽囊內容:尋找擴張的膽囊,結石的證據,以及汙泥。膽囊結石應該是可移動的,除非它們阻生在膽囊頸,並應投下聲影。如果患者所有的結石都是可移動的,但仍有症狀,那麼考慮到它們可能是轉移注意力的東西,而不是患者疼痛的真正原因。請記住,大約15%的成年人有無症狀的膽結石。如果沒有膽囊炎的超聲征象,但膽囊結石阻生在膽囊頸部(不移動),應懷疑為早期膽囊炎,並考慮入院、進一步影像學檢查或至少第二天隨訪。如果疼痛持續超過6個小時,即使超聲檢查除結石外是正常的,也要考慮早期膽囊炎。不複雜的膽結石發作通常隻會持續幾個小時。如果你因為某些原因決定讓病人服用鴉片,一定要向他們解釋這一點。比這更長時間的襲擊可能是更嚴重的事情。
  7. 陷阱:不要漏掉一個隱藏在膽囊頸的梗阻性膽結石。有時候很難看到。此外,不要被偶然的“紅鯡魚”膽結石欺騙。正如前麵提到的,許多人患有膽結石多年來沒有任何症狀,所以如果一切都不符合臨床,進一步尋找導致腹部、側腹或肋骨疼痛的其他原因。一些例子包括主動脈瘤,fitz - hu - curtis綜合征,高闌尾炎,PE,腎結石和肺炎。最後,不要錯過一個AAA,即使它也是偶然的,因為你沒有尋找它。超聲波技術。主動脈離這裏不遠,對於50歲以上的人來說,如果因為其他原因需要進行腹部超聲檢查,就應該定期檢查主動脈。篩選拯救生命!

關於作者

急診超聲科編輯Dr. Pregerson管理一個免費的在線EM超聲圖像庫。他是急診醫學1分鍾谘詢袖珍書和A到Z袖珍急診藥典和抗生素指南的作者(可在EMresource.org)和Tarascon急診部快速參考指南(Tarascon.com).

12個評論

  1. 琳達格蘭特

    我右上象限斷斷續續的疼痛好多年了。
    過去的一年很糟糕,但並不總是當我吃的時候,它可以從運動開始。
    我太激動了,17年9月22日我做了cat掃描,還有超聲波,2018年8月做了核磁共振,顯示膽囊輕微擴張。疼痛幾乎像痙攣一樣從3到10。然後離開,再回來。
    我也有一個膽囊空的研究,他們說可以......有什麼建議嗎?我絕望的

  2. 特雷福Wuoti

    我的疼痛主要是在胸骨以下不同程度的疼痛和吃東西無關。不同程度的疼痛延伸到右邊,更早的是在肋骨下麵的左邊,最後在我的背部右邊,也就是右肺所在的地方。這種疼痛持續了12個月,我接受了腸易激綜合征的治療,但我的症狀並不支持。

    膽囊被切除,最初膽管中有結石,無法清除,但根據後續血液檢查的結果,結石似乎已經清除。

    不再有慢性和反複的疼痛。似乎美國的CT無法發現問題,但在這周我收到病理結果後,我將要求重新閱讀CT,以便醫生了解並希望為其他患者查明問題所在。

  3. 琥珀色的亨利

    我得膽囊結石已經三個多月了。我兩個月前才發現,因為我已經有一個月每天慢性腹瀉。那天一共拍了5-8集。我的腹部非常緊繃,我的肝酶升高了。
    所以他們做了超聲波檢查,看到了石頭和汙泥。他們讓我住院,整夜給我輸液,然後讓我出院,告訴我應該找個外科醫生。

    我終於找到了一個,從那以後我又去了一次急診室,因為我的右上腹劇烈疼痛,讓我哭了,但他們一直說這隻是結石,我應該考慮把器官切除。

    我每天都有劇痛,發冷和腹瀉。我感到肋骨下麵刺痛,從我的右側一直刺痛下去,甚至失去了方向感,我幾乎摔倒,在醫生那裏暈倒了幾次。我很害怕,而且我預約的時間不是11天甚至是做手術檢查。我也有MRSA皮膚感染,我的醫生拒絕治療超過一年。我不知道該怎麼辦。
    任何建議嗎?我的膽囊會不會已經開始漏水了?

    • 我沒看錯吧?你的醫生不給你治療MRSA?你需要一個新的醫生。他們為你工作,而不是反過來!

    • 嗨,AMBER,你一定要讀一下ANDREAS MORITZ寫的《肝膽奇跡淨化》/這本書的名字本身就說明了一切,我相信這個啟示會讓你感到驚訝,就像它帶給我的一樣。2019年底開始閱讀這本書;並於2020年1月開始了我的旅程——我非常推薦你自己閱讀這本書,而不是依賴於二手下載。網上有很多“證詞”;我當然聽過,但你可以在這本書裏找到確切的信息。我可以聊一整天……

  4. 如果膽囊炎發作,你認為會對消化係統有什麼影響?
    不是醫生,但我被告知我確實有結石,這是在脊椎的核磁共振成像中發現的。
    我的右側嫩滑地觸碰到肋骨下方。

  5. 我已經慢性腹瀉7個月了。有些時候是2-3次,有些時候是10次。我進入了我的gi醫生,但這是當整個事情開始COVID和非緊急程序被取消。有一天,我開始胸口疼,而且一直疼。它持續了大約兩個小時,我去了Ed,因為我有冠狀動脈疾病的病史,這讓我很害怕。他們進行了各種各樣的測試,並進行了壓力測試,結果都很好。疼痛持續。我的腸胃做了胃內窺鏡檢查,沒有發現。我做了膽囊超聲檢查,除了可能的腎髒問題,沒有任何發現。Gi決定給我用硝酸甘油,看看是不是食管痙攣,但那也沒用。 I feel tired all the time and still have pain. Family history of gallbladder disease. I don’t know what I should do. I’m in pain while writing this.

  6. 方法布勞斯

    我很沮喪在急診室的醫療護理,我69歲,最後去了急診室,在連續5天的右上方斷斷續續,沒有發燒,血壓135/83,沒有發冷,隻有可怕的疼痛和惡心,醫生從來沒有檢查我,隻是命令實驗室和超聲,一個小時後回到房間說一切都好,見鬼!!我問他請掃描圖,因為有人告訴我有腦瘤,幾年前我有一個增長也在我的肝髒,我告訴醫生,我的大便變黃了。一個星期內不正常,所以我認為這是我的膽囊他堅稱這不是膽囊從不說什麼他們做CAT掃描,在15分鍾內他們進來我的房間,告訴我,我很好,,我說我是個69歲的女性,患有腦瘤,我的左邊長了一個腫瘤,他們給了我治療,然後把我推了出去!!我兒子開車送我回家,而我還在家裏煎熬,不知道該怎麼辦

  7. 凱倫·埃文斯

    上帝,感謝上帝,我不生活在你們都在做的地方,我們的nhs太棒了,我的心與你們所有人同在,我祈禱你們都能盡快找到一個人來緩解你們的痛苦,xx

  8. 我是一個29歲的女性。一年前被診斷為膽結石,因為我的右上腹部非常疼,所以我去了急診,他們讓我做了超聲波檢查。我照做了,他們發現了兩顆膽結石。在那之後的幾個月裏,我沒有感覺到任何膽囊的疼痛,所以我認為手術可能沒有必要,因為我不再感到疼痛了。現在快進到一個月前。我幾乎每天都時斷時續地疼痛。感覺像是被困住了。有時它是尖銳的,有時它隻是不舒服。有時會疼一段時間,但像今天這樣的日子,我整天斷斷續續地疼。我感到疼痛,我的右乳房上方,有時靠近我的右腋窩。 I’m scared and don’t know if I should go to ER or just to see if it pain goes away. I don’t have fever or chills or vomiting. My stools have started to change color but I’m also on medication for H. Pylori so I don’t know if it could be that. I’m sick and tired of feeling this pain everyday and im afraid that my gallbladder will burst. What do you think I should do ?

回複麗貝卡取消回複

Baidu
map