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隨著年齡的增長，智慧來了，也許是一個新的d -二聚體截斷點?

通過 在
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遵循指導方針，避免過度掃描。

案例1:一名72歲女性，出現輕度氣短數天。她有高血壓和高脂血症病史。她一開始是心動過速，現在緩解了。她的其餘檢查結果正常，肺部清晰，下肢正常。她的心電圖不正常，胸部x光片也正常。根據威爾斯的標準，她的風險很低，但這可能是PE嗎?你可以點什麼藥來進一步降低這種風險嗎?請告訴我這不是d -二聚體…

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無論你是喜歡還是討厭d -二聚體，它都在這裏，每天都在使用。誠然，在評估潛在肺栓塞(PE)或深靜脈血栓形成(DVT)患者時，我們進行了太多不適當的d -二聚體檢查，但當用於適當的風險分層患者時，d -二聚體可以避免進一步潛在的有害檢查、輻射和對比劑照射。

在我們開始之前，讓我們建立一些基本規則。本文將討論定量d -二聚體測定，而不是定性測定，定性測定具有較差的測試特性。我們將不評估d -二聚體在VTE評估中是否合適這個有爭議的話題-是的，有許多人認為d -二聚體本質上是毫無價值的。我們也不會深入研究PE患者的過度檢查(完全是另一個主題)，或者在計算機斷層掃描(CT)上可能的PE過度診斷。

d -二聚體和年齡的問題

d -二聚體的一個主要問題是，它隨著年齡的增長而自然增加，並伴有許多共病(吸煙、術後狀態、惡性腫瘤、房顫、鐮狀細胞病、淺表血栓性靜脈炎、自身免疫性疾病、急性炎症狀態，如敗血症、創傷和許多其他疾病)。1 - 3)隨著年齡的增長，d -二聚體濃度高於常規VTE臨界值(纖維蛋白原當量單位(FEU) 500 mcg/L或d -二聚體單位(DDU) 250 mcg/L)的老年患者比例更高，d -二聚體的特異性甚至更低。4 - 6)這可能會導致更多的成像，這通常是低產量。但是，要記住PE的風險會隨著年齡的增長而增加。5、6)我們不僅有d -二聚體升高的基線，而且PE的風險也更高。是否有一種方法可以用不同的d -二聚體截斷來匹配患者的年齡，文獻中是否支持這種方法?

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根據2018年美國急診醫師學會(ACEP)關於靜脈血栓栓塞(VTE)的臨床政策，這可能已經準備好了，ACEP提供了B級建議，“在50歲以上被認為是低或中等風險的急性PE患者中，臨床醫生可以使用年齡調整d -二聚體陰性結果來排除PE的診斷。”6)

新的ACEP臨床政策指出，與傳統水平相比，使用更高的臨界值可以減少有害的檢查、輻射和對比暴露、進一步評估的成本和ED住院時間，同時可能提高患者的滿意度。由於單位(FEU或DDU)的混淆，可能會導致PE缺失或年齡調整d -二聚體的誤用。6)

還有其他組織推薦使用年齡調整d -二聚體嗎?美國醫師學會指出:“臨床醫生應對50歲以上的患者使用年齡調整的d -二聚體閾值(年齡× 10 ng/mL，而不是通用的500 ng/mL)來確定是否有必要進行影像學檢查。”7]

多項研究評估了使用年齡校正d -二聚體及其在PE和DVT評估中的可靠性，Douma等人結合臨床概率推導了年齡校正d -二聚體，[8]其次是PE和DVT的多次驗證(Penaloza等人2012,van Es等人2011,Schouten等人2012，Renée A Douma et al. 2012)．［9 - 12)甚至還有元分析來評估這個話題。13、14)文獻支持將年齡校正d -二聚體與風險分層結合使用，我們將查看幾個評估該測試的關鍵研究。為了做到這一點，我們將根據ACEP的三個主要問題進行細分:1)年齡調整d -二聚體安全嗎?2)臨床有用嗎(即是否會減少進一步的檢查)?3)年齡調整d -二聚體在老年亞組中的表現如何?

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年齡調整d -二聚體安全嗎?

是的，PE敏感性相似，漏檢率相似(約1%)。[5]其中一項規模較大的前瞻性、多中心研究納入了3000多名ED患者，PE的總體患病率達到19%(高於其他美國研究)。15)首先對患者進行風險分層，87%的患者被認為是非高風險(根據修訂的日內瓦評分或2級Wells評分)。在3個月時，331例(0.3%)使用d -二聚體水平高於500 mcg/L但低於年齡調整臨界值的患者中共有1例漏診PE, d -二聚體水平低於500的患者中也有1例漏診PE(總共2例患者!)15)

一項薈萃分析將本研究與其他5例(7268例)PE患病率為22%的患者結合起來。14)年齡調整水平與PE不太可能分層相結合的漏檢率為0.9%，有一例致命PE，而傳統的截止漏檢率為0.7%。[14)先前提到的衍生研究表明，在美國和國際人群中，漏檢率低(年齡調整水平從0.2%至2.5%不等)，排除靜脈血栓栓塞的敏感性高，[9 - 12、16 - 19)盡管其中幾項研究沒有提供測試前概率。[17 - 19)

關鍵點:在PE/DVT非高危患者中，與使用常規d -二聚體水平相比，年齡調整d -二聚體是安全的，漏檢率相似。

它在臨床上有用嗎(換句話說，它會減少進一步的檢查嗎)?

年齡調節d -二聚體可減少進一步的檢查，PE排除率較高。Righini等人的研究發現，使用年齡調整水平將d -二聚體陰性結果的患者比例從28%增加到40%。[15)Van Es等人的研究發現增加了5%14而Flores等人發現排除率增加了9%。[16其他研究也發現進一步體檢需求減少的比例相似，從4%到9%不等。[8、10、12、17 - 19)

關鍵點:如果使用適當的年齡調整水平可以減少進一步的檢查(在風險分層的非高危患者中)。

年齡調整d -二聚體在老年亞組中的表現如何?

我們研究的是50歲以上的人，那麼75歲以上的人呢?Righini等人的研究發現，使用年齡調整d -二聚體，在> - 75歲的人群中，PE排除率從6.4%上升到29.7%，沒有遺漏PE。[15)此外，采用傳統的截止日期，16人中就有1人會排除PE，而采用年齡調整策略，3.4人中就有1人會排除PE。[15)Van Es等人發現，由於PE漏檢率從0%增加到2.1%，但漏檢率從8%增加到20%。[14)其他研究發現，PE排除率增加了5%至14%，缺勤率也類似。[16 - 19)

關鍵點:與常規水平相比，在75歲以上的患者中使用年齡調整水平可以更高地排除PE。

獎金:

  1. 使用500微克/升以外的臨界值進行測試會怎樣?就像我們討論過的，一個FEU大約等於一個DDU的一半。4 - 6)因此，500 FEU等於250 DDU。一項研究對年齡大於50歲且DVT和PE非高危人群使用年齡X 5 ng/mL的年齡調整公式，該研究發現PE漏檢率沒有增加，特異性提高(從68%提高到78%)。[4、6)2017年最近對低風險患者進行的回顧性研究發現，進一步檢查的需求下降了9.8%(從64.9%降至74.7%)，而對於75歲以上的患者，這一比例從37.6%降至63.6%(差異26%)。[4)然而，我們需要更多關於DDU用於年齡調整的文獻。
  2. 如果使用1000微克/升FEU的固定上限呢?幾項研究評估了1000微克/升FEU的臨界值。Kline等人發現，使用該截止點的靈敏度為92%，而傳統水平的靈敏度為94%。[20)該方法遺漏了10個pe，但有9個是亞節段的。[20)Sharp等人的一項研究發現，ED患者在使用1,000 mcg/L時漏檢率為0.3%，而年齡調整水平為0.2%，常規水平為0.1%。[17)Fritz等人發現1000mcg /L的敏感性為96%，而年齡調整水平為98%，常規水平為100%。[19)雖然1000微克/升看起來很有希望，類似於DDU的截止水平，但還需要更多的數據。

評論:評估年齡調整水平的研究存在幾個問題。PE的患病率在各個研究中有所不同，研究最常用臨床隨訪作為研究的金標準。雖然大多數研究評估了非高風險患者的d -二聚體，但一些研究沒有提供患者風險分層的信息。[17 - 19)

不可能說研究人員是否漏掉了小型pe(這是一個完全不同的話題，因為大多數此類pe可能與臨床無關)。另一個主要問題是急診醫生是否會使用年齡調整d -二聚體水平，甚至常規水平，來停止他們的PE檢查，如果與非高危PE患者聯合使用。我們在過去已經看到，d -二聚體實際上可以增加工作時，廣泛使用的鼓勵。［21)這一策略將錯過PEs;沒有別的辦法。雖然1%的漏失率對大多數人來說是可以接受的，但我們擔心一次漏失就會導致死亡。

回到我們的案子…

您為患者訂購d -二聚體，其返回值為556 mcg/L，低於年齡調整臨界值720(患者年齡X 10)。你們討論了檢查結果和實驗室結果，病人覺得不需要進一步的PE評估。

根據患者年齡調整d -二聚體可增加d -二聚體陰性結果的患者數量，減少患者的進一步成像，而不會顯著增加漏診PE的風險。但是，僅使用經驗證的預測工具(Wells, Geneva等)對低或中等預測概率的患者應用d -二聚體。如果患者符合這一標準，那麼對年齡大於50歲的患者進行FEU年齡X 10 mcg/L或DDU年齡X 5 mcg/L。如果d -二聚體低於這個閾值，則將患者的風險分層到進一步評估的危害大於益處的水平。

引用:
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關於作者

Brit Long醫學博士是聖安東尼奧統一服務健康教育聯盟的急診主治醫生。

醫學博士Alex Koyfman是德克薩斯大學西南醫學中心的急診醫學臨床助理教授，也是帕克蘭紀念醫院的主治醫生。他也是emDocs．

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