社區急診醫學部的決策。
這是一個星期六的早晨，在我所在的社區醫院裏已經很忙了，下麵三位病人正坐在我的視線範圍內的2號、3號和4號房間裏……
房間2:一位59歲的非裔美國女性前來接受精神狀態改變的評估。她有肛門轉移性鱗狀細胞癌病史，化療和放療後的狀況。她原本今天到她的門診癌症中心進行另一輪化療，被發現非常昏昏欲睡。腫瘤科醫生叫了救護車把他送到急診室。
到達醫院時，病人神誌不清，她的女兒在床邊報告說，她神誌不清已經24小時了，並且已經停止進食和飲水。女兒還報告說，她的母親多年前曾有過胸腹主動脈瘤的修複史。體檢結果顯示，這是一個看起來很不健康的女人，她認為這是2015年。她的收縮壓在80多。
從頭到腳的檢查顯示，她的右臀上裂處有一個不到1厘米的開放性傷口，流出黑色物質，氣味極其難聞。在靜脈輸液、抗生素和CT掃描確認了大膿腫需要緊急手術後，考慮到她的病情不穩定，我注意到她的血小板為32，血紅蛋白15.5，葡萄糖775，國際盧比1.2，血壓持續低至70/47。
房間3:一名61歲的白人女性，患有轉移性肺癌，轉移至肝髒和膽道係統，她在癌症中心定期預約門診進行異常檢查。
她的血紅蛋白是6.4(三天前是8.8)，血小板42,INR 1.0, ER血壓114/74。她直腸檢查血便呈陽性。血壓是126/78。除了兩天的血便，她沒有別的毛病不今天要跟她的癌症門診醫生提一下。
房間4:一名66歲的白人男性，今早出現黑色大便，入院時因胸主動脈瘤行TEVAR手術並發上消化道出血，發現十二指腸球部血管發育不良，EGD燒灼，服用阿司匹林和plavix出院，兩天前剛出院。急診室直腸檢查發現大便呈黑色，血隱血陽性。化驗室:血紅蛋白7.9(高於他兩天前排出的血紅蛋白6)，INR 1.2，血小板225，血壓144/85。
社區醫療因素:我所在的社區醫院在任何時候，整個醫院隻有兩個單位的血小板。我再說一遍，兩個!
那麼，誰能得到血小板呢?
我的決策過程:
首先，我給醫院的血庫打了個電話，確認我們有正常的兩個單位的血小板。我們所做的。然後我問了血庫那位善良的女士;我們如何得到更多。她告訴我，醫院與另一家“當地”血庫有協議，如果有需要，他們會“緊急”向我們醫院運送更多的血液。這個過程需要三個小時。我向她解釋了我的情況，並問她是否可以動員更多的血小板。她同意了。
房間4:令人驚訝的是(也值得慶幸的是)，這位66歲的老人沒有腹痛或其他症狀，似乎更生氣的是，他剛剛出院就不得不回到醫院。他知道有黑便是不好的，但他真的寧願在家休養。考慮到他的病情穩定，我沒有急著輸血PRBC。他的血小板至少在100以上，所以除非他在急診室變得不穩定或開始出現活動性出血，否則我不會考慮他是否需要血小板。
房間3:她在急診室有幾次血性排便，我們通過直接觀察抽水馬桶證實了這一點。然而，她的血壓保持穩定。我決定從兩個單位的PRBC開始，考慮到她最終也需要血小板。
房間2:這個女人是我最不穩定的病人在我麵前病情迅速惡化。我打電話給普通外科醫生，他很快就看到了她，並調動了手術室。我們同意解凍這個病人僅有的兩個單位的血小板然後讓這些血小板在手術室裏與病人會合，在手術室裏輸血。
結果:我的病人進了手術室，隻用了一個單位的血小板。在與外科醫生聯係後，她在PACU恢複得很好。第二單位的血小板被送到了我的3號病房。
我有沒有提到我所在的醫院周六沒有值班的大兵醫生?我不得不安排3號和4號房間的病人轉移到另一個設施，由胃腸科醫生進行檢查。
拐點
在夜班急診室醫生簽到後，4號房失代償，在等待轉院時血壓下降。他需要輸血2單位的PRBC。那時他沒有可用的血小板。
社區急診部門的決策與大型學術機構的決策有很大不同，後者有許多資源和專家，隻需點擊一個按鈕或撥打一個電話。
作為急診室醫生，我們不僅要擅長教科書醫學，還必須擅長後勤保障。我們必須了解我們醫院的資源，以便為我們的病人的護理做出最佳的時間決定。
通常，我們在製定治療計劃時，會了解疾病過程的發展速度，並結合立即可用的資源，而不是轉移到具有更高護理水平的機構後才可用的資源。急診室醫生必須不斷更新自己的醫院和轉院流程，並了解鄰近機構及其資源。
當病人出現我們自己醫院無法明確治療的病理時，我們必須協調我們可以立即實施的護理措施，以緩解這種情況，並在未來提供更明確的護理解決方案。此外，我們必須在未來的道路上安排更明確的護理。因此，患者在急診科待了很長一段時間，病理進展，需要急診醫生的靈活性和適應性。
社區急診部門的決策是一個具有挑戰性和動態的過程，並不總是在教科書或在線學術資源中為我們提供良好的布局。
