治療33歲的嚴重頭痛。這個EP做得夠不夠?

22日評論

一例33歲女性,由其丈夫帶至急診科進行彌漫性頭痛評估,持續4小時,逐漸開始,並在30分鍾內增加到8 / 10的強度。頭痛與雙側麵部和手部麻木、口齒不清、聽力不清和短暫暈厥有關。患者否認發熱、頸部疼痛、嘔吐、局灶性無力、視力改變或畏光。護士的記錄記錄,雖然疼痛是典型的她以前的偏頭痛,其他症狀不是。她服用的藥物包括口服避孕藥和預防偏頭痛的妥泰。

體檢顯示一名年輕女子有輕微到中度的痛苦。她說話清晰,但她丈夫說她的說話模式與她的基線不同。她的神經係統檢查正常。頭頸部檢查無異常,但無聽力評估記錄。腹部、胸部、心髒和四肢的檢查也正常。

患者最初接受1升生理鹽水、25mg非那根和4mg嗎啡靜脈注射。沒有進行診斷性檢測。兩小時後,病人出現嗜睡。醫生開了出院單,但病人無法保持清醒足夠長時間來穿衣服。醫生重新對病人進行了評估,注意到病人現在昏睡。醫生訂購了納洛酮,但連續劑量的納洛酮對患者的意識水平幾乎沒有影響,促使他們進行了實驗室測試和腦部CT。


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急診醫生將CT掃描結果視為正常。實驗室檢測也正常。在接受非那根治療3小時後和接受納洛酮治療1小時後均無臨床改善,行腰椎穿刺。LP結果也正常。患者的症狀惡化,並要求進行腦部核磁共振成像。患者病情進一步惡化,插管保護氣道。

腦部核磁共振顯示基底動脈急性血栓形成,影響小腦、中腦和丘腦。在患者急診科就診7小時後,谘詢了一位神經科醫生,並建議在患者第一次到達急診科近9小時後進行機械取栓。第二天早上,放射科醫生過度閱讀了患者的初始CT,描述了急性小腦卒中伴致密的顱腦動脈征象。患者的中風進展到腦橋,導致四肢無力。經過6個月的康複治療,她可以用助步器走路了。她對急診醫生和醫院提起了訴訟。

在庭審中,辯方辯稱,患者的表現與偏頭痛和換氣過度最為一致,神經係統檢查沒有顯示相關異常,患者的任何症狀都不是典型的中風。辯方還辯稱,患者的嗜睡是她接受的藥物的已知副作用。


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原告認為,偏頭痛和口服避孕藥都是中風的危險因素,患者的症狀是後循環中風患者的典型表現。原告專家認為,在沒有首先對患者進行中風評估的情況下,假定暈厥、語言變化、聽力變化和麵部麻木是由於過度換氣造成的,這違反了護理標準——尤其是當患者的症狀不符合她典型的偏頭痛模式時。原告的專家還認為,在遠程夜間放射小組廣泛可用的情況下,急診醫生解釋CT掃描是不合理的。


病人的護理是否在合理的實踐範圍內?
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關於作者

資深編輯沙利文博士是伊利諾伊州中西部大學的急診醫生和臨床助理教授,是EPM的常駐法律專家。作為一名健康法律師,沙利文博士代表醫療服務提供者,並發表了許多關於醫學法律問題的文章。他是Illinois College of Emergency Physicians的前任主席,也是American College of Emergency Physicians的醫療法律委員會的前任主席和現任成員。可以通過他的法律網站聯係到他http://sullivanlegal.us

急診超聲部分編輯Pregerson博士管理一個免費的在線EM超聲圖像庫。他是《急診醫學1分鍾谘詢手冊》和《A到Z口袋急診藥典和抗生素指南》(可在以下網站獲得)的作者EMresource.org)及塔拉斯康急症科快速參考指南(Tarascon.com).

22日評論

  1. 克裏斯汀

    我很想知道她有沒有因頭痛而去急診科就診的曆史。顯然,這不足以排除嚴重的情況,但如果她有一段時間的偏頭痛,從來沒有覺得有必要去急診室,我會認為這是一個危險的信號。

    我也傾向於認為LOC和她丈夫報告的語言模式改變證明了早期成像。

    • 類似的事情確實發生在我丈夫身上。淩晨4點,他被送到了急診室,因為頭痛把他從熟睡中吵醒了。他的症狀是高血壓,而且不能在一個地方坐一段時間。他反複向工作人員陳述他的頭部受傷,但沒有人來評估。三小時後,在換班後,他沒有接受醫學博士的評估,接受了CT掃描,顯示大腦的四個腦室都出血。他被送回家,並與一位神經學家進行了隨訪,希望它能自行解決。他的頭痛持續不斷,我們把他帶回了急診科,在那裏他被插管,然後飛到一級創傷中心。他在那裏放置了一個分流器。幸運的是,在他在直升機上墜毀後,他活了下來,隻有很小的缺陷。然而,他是殘疾人,不能再工作。
      這個故事的問題是,即使他被忽視了很長一段時間,也沒有為中風/出血的治療設置參數。隻是建議。所以在谘詢律師後,醫療事故不是可行的選擇。
      我隻是希望人們能關注病人當時的情況,而不是病人的就診史或其他情況。

  2. 丹尼爾·坎普

    我本可以早點給她做掃描,但在這種情況下,這不會改變任何事情,因為沒有夜間放射科醫生。在我看來,這是最大的問題。我不願意一夜之間在ct /核磁共振上做明確的讀數。

  3. Brad Bourkland MD

    我有偏見,因為我已經通讀了病例,知道最終診斷結果。然而,患者伴隨頭痛的異常神經係統症狀令我擔憂,特別是當我說這不是她通常偏頭痛的典型症狀時。我想我可能會更早做成像,然後再做LP。話雖如此,那有什麼不同嗎?不,尤其是如果我的CT結果是陰性而LP是陰性的話。真正的問題是為什麼放射科醫生在病人進急診科的時候沒有看CT ?我認為現在有夜鷹或StatRad類型的夜間放射服務來進行高級成像解釋是很常見的。我喜歡看我為自己的娛樂、好奇和教育而訂購的CT,但我當然不會僅僅依賴自己的解釋,尤其是當錯過一些東西可能是災難性的。

  4. 護理似乎是合理的,除了EP在沒有正式放射科醫生解釋的情況下解釋CT頭。CT解釋的護理標準應為住院醫師培訓的bc/be放射科醫生解釋研究(應使用vrad)

  5. 根據概要,這種頭痛不是典型的“她通常的偏頭痛”,因為出現了新的相關症狀(即麻木、口齒不清和暈厥)。這種新的症狀複合物可引起對SAH、中風、椎基底動脈功能不全、椎動脈夾層和非典型偏頭痛的懷疑。在我看來,急診科醫生的錯誤在於:1)沒有要求立即進行CT掃描,2)沒有讓放射科醫生解釋CT。這本來可以在一個小時左右的時間內完成。CT檢查結果(由放射科醫生解釋)和相關症狀,顯然是新的,不存在於她通常的頭痛模式,應該促使緊急神經病學會診和額外的緊急成像(MRI/MRA)。十有可能,這可以在她發病後的前2-3小時內完成,抗凝和取栓可以在發病前5-6小時內完成(發病後3-4小時內)。

    話雖如此,早期取栓對最終結果的影響仍是推測性的。在出現急症之前,她已經有了四個小時的症狀。

    在我看來,過失和可能的因果關係可能成立。治療延誤所造成的損害將更有爭議。

  6. 對於這樣一個非典型的表現,這種有點延遲,但徹底的評估,特別是在繁忙的急診室,將是當前護理的標準。

  7. 我曾在一些小的(也不是那麼小的)農村醫院工作過,我整夜都在看x光片,但我從來沒有聽說過一個地方需要急診室的人看ct

  8. EPs不應自行承擔CT解釋。是的,我們很可能會查出大出血,但不會有基底動脈高密度的跡象。

  9. 詹姆斯沙利文

    確實很棘手。我總是糾結於這樣一個概念:普通的事情是常見的,患有hx偏頭痛的pt比新的顱內病變更容易患複發性偏頭痛,複發性偏頭痛並不罕見,即。偏頭痛可表現為多種形式。我從來都不知道怎麼理解病人說,“我有“X”,這些症狀感覺不像“X”,即使-獨立於這個特定的病人-症狀可能與“X”一致(類似地,病人說,“感覺不像我的胃食管反流或心絞痛”,或“我總是得腎結石”)。
    我想,除非她的說話模式對我來說明顯很奇怪,否則我會更早地想象這個人,盡管她有偏頭痛。
    正如其他人所指出的那樣,這裏的關鍵問題是(顯然)缺乏對頭部CT的實時放射學解釋。我無法想象在一個沒有全天候放射科醫生進行高級成像研究的地方工作。如果我是這裏的執行製片人,我會反過來起訴醫院未能提供無可否認的關鍵服務,從而要求我完全超出我的培訓範圍。

  10. 道格拉斯·希娜

    我得說我還是有點困惑。這名病人的神經係統檢查正常,除了“奇怪的說話模式”(?)並且基底動脈有血栓?真的嗎?小腦沒有發現嗎?沒有巴賓斯基?她有頭痛的症狀嗎?我想我會更關注椎動脈夾層(如果沒有蛛網膜下腔出血),我會得到頭部和頸部的CTA。然而,即使早些診斷出來,我也懷疑這是否會有很大的不同。基底動脈中風尤其難以治療

  11. Mike Duerr,醫學博士

    棘手的案子。我也有點困惑,沒有臨床小腦的跡象。從沒想過構音障礙是後側CVA的征兆。在我看來,有足夠多的危險信號可以讓我接受觀察。短暫的昏迷,然後沒有恢複正常的意識水平,不會把它送回家。在我工作的地方,我們在晚上閱讀自己的CT掃描,然而,那是20年前的事了。我們不能指望急診科醫生能發現一些缺血性中風的微妙跡象。此外,放射科醫生的CT解釋似乎是在獲得MRI後進行的。不知道如果沒有這些知識,放射學的初步讀數是否會是一樣的。
    總而言之,恕我直言,可接受的護理,沒有SOC的臀位。診斷困難,總體預後差。徹底的檢查,雖然有些時間延遲,這些在普通急診科是合理的。

  12. 對於如此奇特的診斷來說,這似乎是不尋常的表現。醫生做了神經係統檢查,CAT掃描,實驗室工作和LP,所有這些都是正常的。在我的機構,當放射科醫生知道診斷結果時,就會進行超讀。我認為急診科的醫生符合護理標準

  13. 即使放射科醫生晚上把CT掃描結果解讀為急性中風,有人會說她需要緊急核磁共振嗎?她將在Tpa窗口之外,大多數機構甚至不會考慮將血栓切除術作為選擇。肝素在急性中風中沒有作用。我同意應該做一個更快速的ct,拉德應該閱讀它,我隻是不認為這是影響管理。不幸的結果,但我不認為這是玩忽職守

  14. 這是係統的錯,而不是DEM醫生的錯。最大的缺陷——沒有神經放射學,也許沒有CTA,因為它沒有被提到作為一個選項。後circ綜合征很棘手,需要高度警惕。或許有一些錨定傾向於HA?——這在急性缺血性中風中並不常見。希望了解更多關於症狀/檢查的具體信息(例如:患者最初能否行走、運動障礙、構音障礙、複視、運動障礙、頭暈/眩暈等-後環的其他“d”)。我同意麵部/手部症狀、語言差異和暈厥值得考慮進行神經成像,但是,顯然這是MD在戰壕裏的要求。如前所述,這種呼叫可能受到許多因素的影響(如先前的演示、頻繁使用、h/o偏頭痛等)。這是我的0.02美元,一個具有挑戰性的演示........

  15. “正常的神經檢查”是個真正的陷阱。我們大多數人做粗略的檢查,盡管特定的腦神經症狀(感覺異常)應該要求詳細的CN檢查;小腦和後柱檢查也應記錄在案。我想我們都在想,如果我看到那個病人會怎樣?,並且對這個案子有點戒心。這裏的關鍵信息是CT上的讀數,所有人都同意這不是合理及時的護理。緊接著的EP讀數,輕拍SAH,太遲了,這對進一步評估和診斷的時間有下遊影響。這真是個難題。我可能會錯過這個,但我不應該錯過。如上所述,無論時間如何,結果都很差,但延遲診斷並沒有幫助。

  16. 唉——我說的“唉”指的是急診醫生對這位病人的護理。首先是作為一線藥物訂購的4毫克嗎啡。雖然這本身不是醫療事故,但對我來說,這是一個危險的信號,醫生(想必是經過急診住院醫師培訓並獲得委員會認證的?)沒有跟上最新的頭痛治療和管理指南。我要明確地說,阿片類藥物從來不是任何頭痛的一線治療方法。即使你有腦出血,我認為一輪其他頭痛藥物(非甾體抗炎藥除外)仍然是首選治療。我還要進一步說明阿片類藥物在頭痛的急診科治療中幾乎沒有作用。如果一個病人的頭痛非常嚴重,並且多次服用普通的HA藥物都失敗了,那麼他們應該入院,住院團隊可以安排他們想要的任何東西。嗎啡被用作一線治療的事實表明,在頭痛管理方麵需要進一步的教育,這讓我擔心神經急診護理方麵的知識不足。

    當病人抱怨口齒不清時,就提出了這個問題。雖然我們都見過雙側手臂麻木的過度呼吸患者,但口齒不清並不是典型的焦慮反應。雖然這可以歸因於複雜的偏頭痛,但這需要進行CT檢查並入院進行中風檢查。應在經委員會認證的放射科醫生對患者進行解讀後立即安排CT檢查。本可以在等待CT檢查時開始服用藥物(嗎啡除外),但CT檢查的延遲是一個糟糕的舉動。雖然我會濕讀我自己的CT以加快對病人或有關病人的護理,但在沒有放射科醫生的權衡下,我絕不會對我認為是陰性的頭部CT做出處置決定。雖然我們大多數人都可以指望大出血,但密集的基底動脈體征遠遠超出了我的專業領域。雖然夜間放射科醫生可能很痛苦,很難找到他們來加快掃描和澄清CT掃描,但他們需要用於CT的解釋。

    然而,盡管如此,很難說最終診斷的延遲導致了患者糟糕的結果。我們實際上說的是5-7個小時的延遲。雖然神經科醫生會重複“時間就是大腦”的咒語,直到他們自己中風,但真的很難說這種延遲導致了糟糕的結果,因為這些中風雖然得到了最大和及時的治療,但結果很差。我最擔心的是目前急診科頭痛治療知識的缺乏,以及忽視神經症狀的早期診斷。

    • 看完評論後,我也很困惑,一個患有後循環中風的病人說話含糊不清,因為這在解剖學上沒有意義。假設急診科醫生沒有在神經檢查上小氣(根據這篇文章不清楚),那麼沒有小腦症狀的小腦中風是沒有意義的。然而,我已經意識到,我認為我們對大腦是如何工作的了解不多,所以我不會再花更多的時間試圖用某種損傷來合理化症狀,讓它影響到檢查的需要。如果有人抱怨一個令人擔憂的神經學發現,他們會得到指示的檢查,不管我認為這在解剖學上是否有意義。

  17. 感謝大家的回複!
    我喜歡閱讀那些評論所提出的觀點的多樣性和優點。
    這是一個具有挑戰性的病例診斷罕見的高死亡率的問題。
    史蒂夫和我在推特上討論了這個案子,我建議他來這裏發表評論,這樣我們就可以用超過160個字符的短評表達我們的觀點。
    史蒂夫的一個大問題是嗎啡被用作治療頭痛的一線藥物。在我們的推特討論中,他提出,在頭痛中使用嗎啡最初表明醫生沒有處於“最佳狀態”,然後他認為這樣做是“不合理的”,但不是疏忽。
    史蒂夫的評論詳細說明了他的擔憂。
    首先,關於推特上的評論,我想提出幾點。“不講道理”但不是疏忽大意的想法是不可能發生的。顧名思義,過失是不合理的行為。這些術語是可以互換的。語義正是為什麼我們仍然在推動醫療事故案件的命名改為“合理的實踐”。這樣我們就不必擔心對“疏忽”或“護理標準”等術語的誤解。
    此外,醫生不必為了提供合理的護理而處於“最佳狀態”。我們不能把完美或近乎完美的護理作為衡量所有醫療實踐的標準。相反,我們需要根據另一個“普通”醫生會做什麼來判斷醫生。
    關於Steve的上述評論,我也有幾點不同意。史蒂夫強烈反對使用阿片類藥物作為任何頭痛的一線治療方法。我同意我們應該盡量避免將阿片類藥物作為一線治療,但也要注意,在許多情況下,我們可能沒有其他可用的選擇,或者其他藥物可能不是最佳選擇。例如,患有多種藥物“過敏”的患者可能沒有另一種現成的頭痛治療方法。有出血風險的創傷後頭痛患者可能對其他傳統藥物沒有反應,靜脈注射非甾體抗炎藥可能會造成出血風險,尤其是那些使用抗凝劑的患者。在這種情況下,阿片類藥物是有效的,而且很容易逆轉。外部因素也可能影響這一問題。如果滿意度評分要求完美,但有失業的風險,而頭痛的患者需要阿片類藥物,那麼患者很可能會將阿片類藥物作為一線治療。這就是我們中的一些人在我們周圍構建的係統。
    撇開幹預問題不談,我不確定史蒂夫的建議是合理的替代方案,他建議故意扣留阿片類藥物,這樣病人就必須入院接受住院服務部門認為適合緩解疼痛的任何藥物。如果其他藥物都不起作用,而服用阿片類藥物可以緩解病人的疼痛,為什麼還要強迫病人入院呢?
    我同意病人的症狀不符合焦慮反應的診斷。我也同意醫生不應該負責讀取CT掃描結果,而且延遲可能對患者的結果沒有太大影響。我隻是覺得我們應該避免用如此寬泛的筆觸來描繪頭痛療法。

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