在處理情緒激動的病人時應對管理挑戰。
當創傷進入非創傷中心時，它會帶來一係列的管理挑戰。很多都取決於你的醫院、EMS係統和運輸時間。當病人處於極端狀態時，很多決定都變得簡單了。然而，許多患者陷入了一個灰色地帶，在是否以及何時插管、進行影像學檢查和放置胸管方麵出現了困境。
情緒激動的創傷病人
情緒激動的創傷患者對自己和工作人員都是一種危險。雖然一些患者需要立即插管，但也有一些患者對止痛藥和/或鎮靜劑反應良好。創傷患者經常受到物質的影響，氟呱啶醇和/或咪達唑侖給藥可能會阻止插管。這在神經係統檢查對治療至關重要的情況下尤其有用，例如孤立的四肢創傷病例。
此外，一些極度疼痛的損傷，如截肢、脫手套和嚴重燒傷的患者可能需要緊急程序性鎮靜或延遲順序插管。1]對於這些患者，可考慮靜脈給予氯胺酮1-2 mg/kg。該策略提供了良好的疼痛控製，允許預充氧，複蘇和插管準備。
最後，激動的患者可能因失血而嚴重低血容量，並有過早插管造成創傷性停搏的風險。除了被迫插管的情況外，插管前通常有時間進行複蘇。通常，在插管前可以注射1 - 2個單位的prbc或全血，因為每個單位在快速輸注器中需要1分鍾左右。
成像
在傳輸和發送光盤上的所有圖像以及生成的任何報告之前，盡最大努力促進患者護理。所有創傷患者應在到達時進行e-FAST檢查。臨床變化或轉院前重複e-FAST的閾值應特別低，特別是在轉院時間較長的情況下。e-FAST是指導複蘇的額外數據點。例如，心動過速但不低血壓且腹部FAST基本呈陽性的患者，在轉移前可從1到2個1-2個單位的血液中獲益，特別是如果EMS無法在途中使用血液製品。e-FAST對於接受創傷中心的團隊也是有幫助的信息。
重要的是，光盤上的實際圖像要隨患者一起發送。如果沒有椎間盤，成像將會重複，這將使患者暴露在額外的輻射中，也會導致護理的潛在延誤。這些報告很有幫助，因為通常情況下，放射科醫生不會生成關於外部成像的官方報告。確保光盤和報告的傳輸是一個係統問題，對於急診科醫生來說，在照顧危重病人的同時進行導航具有挑戰性。強烈建議員工有適當的流程，以確保轉帳材料中包括光盤和報告。
胸管，什麼時候放，什麼尺寸?
胸部外傷的圍停期患者需要快速放置胸管。對於病情比較穩定的患者，可以進行胸透和超聲檢查。如果兩者都正常，則患者在轉院前不太可能需要胸管。[2]氣胸或血胸有可能在x光片中被漏診，但如果氣胸很小，也不太可能在途中停搏。
胸廓針造口術可以爭取時間，了解你的急救人員是否接受過這項技術的培訓以及他們攜帶的針的尺寸是很重要的。建議針頭尺寸為8厘米，因為較短的針頭可能無法進入胸部，特別是肌肉或肥胖患者。對於有明顯機製的患者，特別是處於正壓狀態的患者，在轉移前應重複肺部超聲檢查。
當接送延遲和/或轉移時間較長時，情況就會變得更加複雜。理想情況下，不應因成像而延遲轉移到更高級別的護理。然而，如果EMS提貨延遲，CT在某些情況下可能是有用的。例如，如果患者胸部有嚴重的鈍器或穿透性損傷，到達時胸片正常，並進行插管，則需要擔心的是可能存在隱匿性氣胸，並在途中惡化。
CT可顯示明顯的氣胸，此時胸腔插管是有益的。有時，有些患者的生命體征非常異常——可能與創傷背景下的攝入有關——很難確定他們是否因創傷相關的病因而休克。CT可以提供額外的信息，防止不必要的血液製品或其他程序。
沒有人需要36 Fr的胸管。36fr胸管對患者來說是非常不舒服的，對於一些較小的患者來說，在小肋骨間隙之間放置大管是很困難的。大多數創傷外科醫生會在有潛在血胸的病例中推薦28-32 Fr。3]對於正在轉移的穩定創傷患者，建議聯係接受手術的創傷外科醫生，了解導管的位置和大小，因為他們最終將處理與導管相關的後遺症。
對於航空運輸，放置胸管的門檻應該很低。Bradue等人在2014年的一項回顧性研究中研究了這個問題。醫療運輸直升機的平均高度為2000英尺，這意味著封閉空域的體積增加了約10%。[4］
在山區，直升機會飛得更高，這將進一步增加途中氣胸擴大的風險。在這項研究中，他們回顧了在轉移前沒有放置胸管的放射學證據證明氣胸到達創傷中心的患者。在66名患者中，有7人在飛行中病情惡化。觀察病例，出現了幾個主題:插管、多處gsw或其他高機製的患者更有可能發展成緊張生理學。
結案轉讓通知
急診醫生根據現有的信息和資源做出最好的決定。轉移的潛在延誤和並發症是很多的。如果可能的話，跟蹤創傷轉移以確定流程改進和增加與EMS和創傷中心的護理協調是改善創傷轉移的重要方法。沒有一種轉會方案是萬能的。所有參與創傷護理連續體的專業人員都需要合作。
引用:
- Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS.延遲序列插管:一項前瞻性觀察研究。急診醫學2015年4月;65(4):349-55。
- Molnar特遣部隊。哪根胸管何時何地?胸外科臨床。2017年2月27日(1):13-23。
- Inaba K, Lustenberger T, Recinos G, Georgiou C, Velmahos GC, Brown C, Salim A, Demetriades D, Rhee P.尺寸重要嗎?創傷患者28-32與36-40法胸管尺寸的前瞻性分析。中華創傷急救外科雜誌，2012年2月;72(2):422-7。
- Braude D, Tutera D, Tawil I, Pirkl G.氣胸患者的航空運輸:飛行前需要氣管造口術嗎?航空醫學J．2014; 33(4): 152 156。doi: 10.1016 / j.amj.2014.04.009