如何在急診科進行小兒機械通氣。
情況下
一個以前健康，足月，4公斤，3周大的男嬰因牽張和缺氧被他的兒科醫生轉到急診室。在此之前有兩天的咳嗽和充血。到急診科時，他臉色斑駁，肋間和肋下退縮。他的室內空氣飽和度是85%他被放置在高流量鼻插管氧氣;獲得靜脈通路，快速RSV拭子陽性。在接下來的30分鍾內，他的呼吸暫停時間越來越長，需要大力刺激。決定為孩子插管並轉移到三級中心入院。3.0管插管成功。呼吸治療師剛接受完培訓，對這種體型的孩子不熟悉機械通氣，他轉向你，問你:“你想要什麼樣的通氣設置?”
背景
危重兒童，特別是需要氣管插管和機械通氣的兒童，很快就會引起急診科的焦慮。首先，可能會對適當大小的設備感到困惑。盡管對藥物劑量的重量準確性存在一些擔憂，但基於長度的複蘇膠帶(如Broselow™膠帶)可以快速估計適當大小的設備(1)。還有許多手機應用程序可以幫助確定適當的設備和藥物劑量。
如果沒有其他來源，記憶法“2歲時米勒2”應該有助於估計DL葉片的大小，公式(年齡/4)+ 3.5 =袖口氣管內管尺寸可以快速估計適當的ET管大小。值得注意的是，無論何時，所有年齡段的人都首選帶口ET管(2)。
氣管插管成功放置後，通常會有片刻的放鬆，感覺困難的部分已經結束。然而，選擇合適的機械通氣設置可以說比放置導管更重要。與成人患者類似，兒科患者可因肺部疾病(肺炎、細支氣管炎、哮喘等)或非肺部疾病(典型的中樞神經係統疾病，如癲癇、創傷等)插管。幸運的是，在兒童和成人中，基於體重的起始潮氣量設置、呼吸機模式、有挑戰性病例中的呼吸機策略以及呼氣末正壓設置是相似的。
一般來說，非肺部指征插管的兒童對通氣沒有挑戰性，簡單的策略是氣量或壓力控製模式，目標是潮氣量(Vt)為6- 8cc /kg的理想體重，適合年齡的呼吸頻率(表1)， PEEP為5 cmH2O可滿足幾乎所有患者(3)。注意，因嚴重代謝性酸中毒插管的兒童需要更高的呼吸頻率來補償。
表1:適合年齡的呼吸頻率(改編自Flemming et. al . 2011)(4)。
| 年齡 | 正常呼吸頻率 |
| 0 - 12個月 | - 55 |
| 12個月- 2年 | 25-45 |
| 2年到6年 | 20 - 30 |
| 6年到12年 | 20 - 25 |
兒童傳染性肺病理
傳染性肺部病變是兒童插管的常見指征。感染性病因如細菌性肺炎和病毒性細支氣管炎是插管最常見的指征。重要的是要了解這些兒童有隨後發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和呼吸機相關肺損傷的風險。如果胸片上已經有ARDS的征象，伴有彌漫性間質浸潤和中度至重度缺氧，應考慮肺部保護策略。通氣兒童的肺保護策略包括容積目標模式，Vt為4-6 cc/kg, PEEP為8-10 cmH2O開始(5)。
PEEP通過補氧和維持肺通氣來改善氧合(6)。目標峰值壓力< 30- 35cmh2O(圖1)和/或平台壓力< 28 cmH2峰值壓力是氣道阻力、平台壓力和呼氣末正壓(包括施加時和呼氣末正壓後)的總和，與平台壓力相比，平台壓力是衡量肺順應性的指標。高峰值壓與正常平台壓表明氣道阻力高，可能是由於以下幾個原因:支氣管痙攣(如哮喘、過敏反應等)、扭結管、小直徑管或呼吸機回路阻塞。
氣胸、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)(或其他限製性肺疾病)、室速過大引起的過張、右主幹插管、肺炎、肺水腫、末正peep(7)均可見平台壓升高。峰值壓高，峰值壓與平台壓有顯著差異(> 5cmh)2O)通常表示氣道阻力急性升高(圖3);然而，如果差異較低(< 5 cmH2O)，肺順應性降低可能是病因。如果峰值壓力為> 35cmh20時伴有較高的平台壓力(>30 cm H20)，將Vt降低1cc /kg至3-4 cc/kg，直到峰值壓力< 35cmh2O和/或平台壓力< 28 cmH2O(5、7)。
隨著Vt的降低，可能需要增加呼吸頻率以維持正常的分鍾通氣。重要的是要記住，隻要pH值保持在7.20以上，高碳酸血症是可以容忍的(3)235-45 mmHg)為目標(3)。
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兒童阻塞性肺病理
阻塞性肺病理患者，特別是哮喘患者，是機械通氣最具挑戰性和高風險的患者之一。通常對哮喘患兒最好的護理是盡可能避免氣管插管和機械通氣。最大限度的治療包括吸入支氣管擴張劑，腸外類固醇，鎂，甚至IV/IM β激動劑如腎上腺素或特布他林，以避免插管。此外，無創機械通氣如高流量鼻插管或雙節段無創通氣(BiPAP™)可作為橋梁治療，給予藥物治療時間發揮作用。盡管最大限度的治療，一部分哮喘患者仍需要機械通氣(8)。
兒科哮喘患者麵臨的主要挑戰不僅是他們有呼吸機相關肺損傷的風險，而且由於氣道炎症和支氣管收縮，他們有呼吸機相關氣胸、呼吸堆積和呼氣末正壓(每次呼吸不能完全呼氣的情況)的高風險(圖2)。
必須注意保持6- 8cc /kg的潮氣量和呼吸頻率，通常很低，讓孩子完全呼氣，以避免呼吸堆積和自動窺視。有幾種方法可以確定最佳呼吸頻率以避免這些並發症。一種策略是觀察呼吸機上的流量曲線，以測量孩子呼出一次呼吸所需的時間(圖2)。另一種策略是通過氣管插管用袋狀麵罩讓孩子呼吸一次，並計算孩子完全呼出所需的秒數．許多通風的兒童需要低至10-14次/分鍾的呼吸頻率;病情最嚴重的可能要求更低。
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哮喘患者插管後的前15分鍾是至關重要的，醫生必須仔細注意患者和呼吸機。由於呼吸道酸中毒，這些患者通常表現出高度的患者-呼吸機不同步。如果哮喘患者的自主呼吸頻率很高，難以控製，他們可能需要深度鎮靜和癱瘓。如果癱瘓，一定要繼續給予足夠的鎮靜。此外，氣道阻塞(即哮喘)患者氣道阻力非常高，導致吸氣壓力峰值增加(圖3)。
峰值壓升高而沒有平台壓升高通常是無害的，因為這些峰值壓升高不會傳導到肺泡(6)。然而，峰值壓過高應提醒醫生獲得平台壓。平台壓通常通過選擇呼吸機上的“吸氣結束保持”選項來獲得。呼吸機保持吸氣量，停止流量(阻力)並測量壓力(見圖3)。
測量的平台壓包括肺順應性和總呼氣末正壓(包括設定呼氣末正壓和自呼氣末正壓)。在哮喘患者中，高平台壓最有可能是由於自呼氣末正壓，而不是肺部順應性差。為了直接測量呼氣末正壓，對被動患者進行呼氣末屏息(圖2)(9)。在阻塞性肺疾病中，平台壓應保持≤30 cmH2O．平台壓估計肺泡壓，當>升高時為30 cmH2O可導致氣壓性創傷、氣胸和回流心髒的靜脈減少(3,9)。如果平台壓力升高或接近> 30 cmH2應積極努力治療支氣管收縮，增加呼氣時間如呼吸頻率進一步降低。
避免衝動地增加呼吸頻率來吹掉CO2，這會導致呼吸疊加。阻塞性肺病患者通常耐受高碳酸血症，pH≥7.20。在PICU中pH值可能需要數小時甚至數天才能恢複正常。
兒童溺水損傷
淹沒損傷通常包括初次複蘇後6-12小時的遲發性肺損傷。這些患者發生ARDS的風險很高，應采用肺保護策略進行治療(10)。對於溺水損傷的兒童，肺保護策略包括容積目標模式(即容積控製)和6cc /kg的潮氣量，開始時的呼氣末正壓為8cmh2如果持續缺氧，則滴定0和上升。如果峰值壓力為> 35cmh2Vt可低至4-5 cc/kg, PEEP可高至10 cmH2O如果病人缺氧。溺水損傷的另一個常見問題是胃裏吞下大量的水。胃脹是所有兒科患者通氣的障礙。用NG管或OG管進行胃減壓對促進機械通氣至關重要，不僅適用於浸泡損傷患者，而且適用於幾乎所有的兒科患者。
表2。初始呼吸機設置
| 設置 | 模式 | Vt | 偷看 | RR |
| 正常的肺 | 體積目標 | 6 - 8毫升/公斤 | 5而言不啻2O | 正常年齡 |
| ARDS風險/淹沒 | 體積目標 | 4 - 6毫升/公斤 | 8 - 10而言不啻2O | 可能需要更快的RR和低Vt |
| 阻塞性哮喘 | 體積目標 | 6- 8cc /Kg(注意峰值和平台壓力的增加(保持平台< 30 cmH)2O)) | 5而言不啻2O | 慢慢地讓自己可以呼氣 |
急診科長時間呼吸機管理
在許多情況下，危重兒童可能需要轉移到三級接收設施。這可能需要在急診科進行長時間的插管後護理。插管後鎮靜至關重要，必須根據臨床情況和最終護理的時機進行調整。在某些情況下，靜脈注射氯胺酮(1-2 mg/kg)或芬太尼(1 mcg/kg)和咪達唑侖(0.1 mg/kg)可能適合作為暫時性鎮靜。如果運輸時間過長，持續輸注氯胺酮、異丙酚、芬太尼和維西，或右美托咪定都是合理的選擇。這些作者建議社區提供者使用他們設施中隨時可用的任何鎮靜劑。需要注意的是，異丙酚和苯二氮卓類藥物/阿片類藥物組合有較高的低血壓風險，在某些臨床情況下(如嚴重創傷和出血)應避免使用。在選擇適當的鎮靜藥物時，與兒科重症醫生的討論是非常有幫助的。
在兒科患者上呼吸機後的第一個小時內，遵循某些參數是很重要的．應密切跟蹤脈搏血氧測量，並迅速滴氧以避免氧中毒(注意兒科頭部創傷，缺氧可顯著惡化結果)。根據PARDS方案，非頭部損傷患者的合理目標是要求PEEP <10 cmH的患者的92%-97%2O(3)。
應在1小時內獲得VBG/ABG以評估患者的通氣狀態。一般情況下，應調整呼吸頻率，以保持pH值正常，CO值正常2在正常範圍內(35-45毫米汞柱)，除了代謝酸中毒，嚴重哮喘和ARDS如上所述。當使用容積目標模式時，應監測峰值壓力，理想情況下應在30-35厘米h以下2O和/或平台壓力< 28 cmH2O.哮喘患者維持平台壓< 30 cmH2O作為高平台壓可能表明危險水平或自末正壓。與鎮靜一樣，早期與兒科重症監護醫師的溝通對呼吸機管理非常有幫助．
情況繼續
插管成功後，將患者置於音量控製-輔助控製模式，心率35/min，潮氣量24 cc (6cc/kg)，呼氣末正壓8 cmH2O.在40% Fi0時氧飽和度維持在92-97%之間2．他被轉移到三級醫院，3天後成功拔管，無長期後遺症。
珍珠與陷阱:
-早期與接受重症監護的兒科醫生溝通對危重的兒科複蘇和機械通氣非常有幫助。
-非肺部病理指征插管時，不太可能出現通氣困難。記住根據年齡設置適當的呼吸頻率，根據大小設置適當的潮氣量。患有嚴重代謝性酸中毒的兒童，如DKA，可能需要增加呼吸頻率，以維持插管前的微小通氣。
-對於有ARDS症狀或有ARDS危險的患者，應考慮使用4-6 cc/kg的肺保護策略。
哮喘是呼吸機直接並發症的高風險。仔細注意呼吸頻率和峰值和平台壓。可能需要非常低的呼吸頻率。通氣型哮喘患者可耐受高碳酸血症;pH值>7.20是安全的。
胃減壓插管後放置ng /OG，尤其是在浸泡損傷患者。
-對於插管後鎮靜，在選擇特定藥物和丸劑還是輸注時，臨床情況和運輸到最終護理的時間是考慮因素。
-遵循CBG或VBG以及ETCO2，脈搏血氧飽和度和峰值氣道壓，以評估機械通氣的充分性和潛在並發症。
引用:
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- Kneyber出版社。兒科機械通氣共識會議(PEMVECC)對危重兒童機械通氣的建議。重症監護醫學2017 Dec;43(12):1764-178
- 弗萊明等人。出生至18歲兒童心率和呼吸頻率的正常範圍:觀察性研究的係統回顧《柳葉刀》2011年3月19日;377(9770):1011-8
- 兒童急性肺損傷共識會議小組。小兒急性呼吸窘迫綜合征:來自小兒急性肺損傷共識會議的共識建議。2015年兒科危重護理醫學;XX: 7
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- 兒科急性哮喘加重:從急診科到重症監護室的評估和管理。中華哮喘雜誌。2016 Aug;53(6):607-17
- 重度哮喘的機械通氣。胸。2015 Jun;147(6):1671-1680。
- Semple-Hess Campwala。小兒溺水損傷:急救和複蘇。兒科急診醫學實踐。2014 Jun;11(6):1-21
改編自emDOCs.net的原始帖子。