水裏有有毒的東西

暴露在危險環境中:弧菌和氣單胞菌感染。

壞死性軟組織感染(NSTI)包括蜂窩組織炎、筋膜炎和肌炎。這些嚴重的感染與嚴重的組織破壞、毒性、發病率和死亡率相關。壞死性筋膜炎通常分為幾類，取決於微生物的數量和類型。

---

---

I型是多微生物型，而II型是典型的單微生物型，最常見的是A組鏈球菌。與NSTI相關的其他危險微生物包括創傷弧菌而且氣單胞菌屬hydrophila．本文不關注NSTI，而是討論與NSTI相關的感染弧菌而且氣單胞菌屬．

案例1:

63歲男性，右小腿感染。他從外地來探親。他一直在公海上玩水上摩托。有一天他的右腿割傷了，但他繼續在水裏玩得很開心。第二天早上，他的傷口出現了嚴重的紅腫和疼痛。他有糖尿病史。檢查時，患者發熱，低血壓和心動過速，整個右小腿均有紅斑。他有明顯的觸診痛。他的白細胞升高，但鈉含量低，注射嗎啡4毫克後，他的疼痛沒有變化。你懷疑是NSTI，但潛在的微生物是什麼呢? Does this affect your management?

---

---

創傷弧菌

該物種是一種需氧革蘭氏陰性細菌，通常在有鹽水的海洋環境中發現，特別是美國東海岸和西海岸以及墨西哥灣。（^{1 - 3)}它們的數量通常在夏季隨著水溫的升高而達到峰值。與周圍水體相比，牡蠣和其他貝類通常含有較高數量的細菌。（^{1 - 3)}

感染最常見的包括胃腸道(GI)與生海鮮攝入，敗血症和傷口感染。然而，感染很罕見，每年每10萬人中約有0.5例感染。（^{4 - 6)}多數病例因敗血症所致弧菌與胃腸道形式有關，超過95%的與海鮮有關的死亡是由於弧菌感染。^2、7胃腸道和皮膚感染可導致全身毒性。（^{7 - 9)}我們將重點關注導致嚴重疾病的傷口感染。

弧菌具有幾種影響其在人體內引起感染的能力的屬性。這種細菌含有一種莢膜多糖，可以抵抗免疫係統，並可以發生變異。（¹⁰⁾弧菌還會產生幾種毒素，增加其毒性。（^7、11)有趣的是，微生物的生長依賴於鐵;鐵的轉鐵蛋白飽和度越高，細菌的生長速度就越快。（^{12 - 14)}

---

---

感染通常是由於暴露在含有該生物體的鹽水中，通常是娛樂水上活動。（^8、9)在有顯著危險因素的患者中，輕微的皮膚傷口可能導致嚴重感染甚至NSTI。（^{2, 8)}這些危險因素如表1所示。（^{2, 8, 16)}與女性相比，男性感染的風險更大(85%為男性)，老年患者也是如此。（¹⁵⁾

表1。危險因素弧菌感染。^{2, 8, 16歲}

風險因素	頻率
酒精性肝硬變 肝病——肝硬化和慢性肝炎 酗酒，但沒有肝病 遺傳性血色素沉著症 糖尿病，腎衰竭，風濕性關節炎，淋巴瘤	31 - 43% 24 - 31% 12 - 27% 12％ 7 - 8%

大多數皮膚感染是輕度的，並伴有局部蜂窩組織炎。然而，那些有危險因素的人在幾小時內可能會出現嚴重感染。（^2、17)NSTI與弧菌比耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的速度快。（¹⁸⁾敗血症通常與攝入受感染的未煮熟的貝類有關。高達三分之一的敗血症患者會在入院後12小時內發生低血壓，75%的患者有大皰性皮膚病變。（^2、3)患者可表現為血小板減少和彌散性血管內凝血。不幸的是，敗血症的死亡率很高，高達40%。（^{2、8、16、19)}在低血壓患者中，這一比例可達90%。（¹⁹⁾

由這種微生物引起的感染的明確診斷需要培養，盡管也可以使用PCR。^20.然而，結果將不會在急診科得到，醫生應該考慮弧菌有大皰性皮損、低血壓和發熱等危險因素者。（^21日,22)你知道如何治療敗血症:用靜脈輸液和抗生素進行複蘇是必要的。從症狀出現到抗生素治療的時間間隔越長，死亡率越高。（^{4, 8)}

什麼樣的抗生素針對這種微生物?對於嚴重中毒的患者，建議使用強力黴素100mg和頭孢噻肟或頭孢曲鬆。（^{2、7、8、19)}像環丙沙星這樣的氟喹諾酮類藥物可以代替強力黴素。（²³⁾與包括第一代/第二代頭孢菌素和氨基糖苷的方案相比，這種組合提高了生存率。（¹⁹⁾你需要添加一種能覆蓋甲氧西林抗性的藥劑金黃色葡萄球菌(MRSA)並減少與壞死性筋膜炎相關的毒素產生，如克林黴素或利奈唑胺。源控製是至關重要的，特別是對那些患有嚴重皮膚感染和NSTI的人。建議手術會診進行清創。事實上，高達10%的患者需要截肢。（^8、24)

NSTI和敗血症患者的預後仍然很差，盡管進行了清創/截肢和抗生素治療，37%的患者在幾天內死亡。（²⁵⁾低血壓、血小板減少、白細胞減少、低白蛋白血症以及肝病和糖尿病患者的死亡率也較高。（^{2, 8, 19歲,21)}

結論:

病人處於感染性休克，你擔心弧菌引起的NSTI。你訂購30cc/kg靜脈注射乳酸環蛋白、強力黴素、頭孢曲鬆和克林黴素。你還打電話給你的外科醫生，討論這個病例。她同意患者可能患有NSTI，並將開始準備她的團隊進行手術。強化專家也同意你的計劃。

例# 2:

一位70歲男性，有丙型肝炎和肝硬化病史，表現為嚴重的左大腿疼痛。他一直在淡水湖上釣魚，但兩天前被刀割傷了左大腿。他沒有把傷口放在心上，隻是用湖裏的水洗了洗，繼續釣魚。他現在感覺到劇烈的疼痛和發紅。

氣單胞菌屬

氣單胞菌屬物種是革蘭氏陰性，兼性厭氧杆通常發現在淡水，雖然他們可以存在於鹽水和汙水。（^{每股26到29)}雖然它們生長在各種氣候中，但在溫暖的月份它們的數量更多，類似於弧菌．（^26日,27)增加微生物數量的其他因素包括營養豐富的水和微生物在氯化水中生長。（^28日,29)氣單胞菌屬可感染魚類、爬行動物、兩棲動物和哺乳動物;然而，隻有活動物種才會引起人類疾病。（^30、31)

氣單胞菌屬通常會導致腸胃疾病;然而，該物種引起症狀的能力各不相同，從無症狀患者中分離出的微生物。（^{32 - 35)}到目前為止，還很難預測哪種菌株會導致疾病。一些菌株釋放的毒素可以增加微生物的毒性。（^36、37)

接觸淡水或微鹹水是人類感染的最常見原因。腹瀉可為血性或非血性，急性或慢性。傷口感染從輕微到嚴重不等，通常涉及四肢。類似於弧菌,氣單胞菌屬男性感染的頻率是女性的三倍。惡性腫瘤、肝膽疾病、免疫功能低下和外傷患者可發生更嚴重的疾病。

皮膚感染最常見的包括蜂窩組織炎，但感染可與肌壞死和橫紋肌溶解症相關。（^38-42)大多數其他方麵健康的患者有輕度感染，但那些有免疫功能低下和其他危險因素的患者可在數小時內迅速進展為大皰感染和敗血症。病例報告呈鏈接氣單胞菌屬NSTI。（⁴³⁾三種氣單胞菌屬最常與皮膚感染相關:A. hydrophila, A. veronii,答:schubertii。（^{30、31日,44)}

對於皮膚感染患者，危險因素為氣單胞菌屬還有蜂窩組織炎，開始複蘇並使用抗生素。一定要討論你的懷疑氣單胞菌屬實驗室的所有培養物都感染了。選擇正確的抗生素是很棘手的，因為氣單胞菌屬通常對青黴素有抗藥性。

然而，甲氧苄啶-磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類、四環素和第二/第三代頭孢菌素是有效的。（^44-51)這些物種也能產生誘導β -內酰胺酶。（⁵¹⁾如果病人中毒氣單胞菌屬懷疑感染時，首先使用強力黴素、頭孢曲鬆或環丙沙星以及抗mrsa藥物。似乎和弧菌,對吧?雖然NSTI是罕見的，但對於那些有嚴重疾病危險因素和病史和檢查證明有NSTI的患者，應討論手術清創。

結論:

病人似乎患有蜂窩組織炎。他暴露在淡水中，你靜脈注射強力黴素，頭孢曲鬆和克林黴素。你把他送進醫院做進一步治療

重點:

• 而NSTI最常見的是多菌或多菌的結果葡萄球菌或鏈球菌感染,其他微生物包括弧菌而且氣單胞菌屬．
• 弧菌而且氣單胞菌屬會導致消化道疾病、敗血症和/或皮膚感染．
• 弧菌與鹽水曝光,而氣單胞菌屬更常與淡水．
• 嚴重感染和NSTI的危險因素包括男性、糖尿病、免疫功能低下、年齡較大．
• 抗生素包括弧菌而且氣單胞菌屬包括四環素，頭孢曲鬆和氟喹諾酮類．

引用:

1. 美國霍亂和其他弧菌。英國醫學雜誌1985;312:343。
2. 布萊克PA，默森MH，韋弗RE，等。由海洋弧菌引起的疾病臨床特征和流行病學。英國醫學雜誌1979;300:1。
3. 丹尼爾斯NA。創傷弧菌牡蠣:珍珠和危險。2011年臨床感染疾病;52:788。
4. 李誌強，李誌強，李誌強，等。創傷弧菌感染綜合征。1981-1987年佛羅裏達州病例的臨床和流行病學特征。1988年安醫學實習生;109:318。
5. 莊士敦JM，貝克爾SF，麥克法蘭LM。創傷弧菌。人與海。《美國醫學會雜誌》1985;253:2850。
6. 霍格，沃斯基，皮勒RN，等。切薩皮克灣社區弧菌感染的流行病學和譜。中華傳染病雜誌1989;160:985。
7. 貝克-奧斯汀C，奧利弗JD。創傷弧菌:致命的機會致病菌的新見解。環境微生物學，2018年2月20日(2):423-430。
8. 杜奇特，帕宇，潘恩傑。非食源性弧菌感染:1997-2006年美國發病率和死亡率的重要原因。臨床感染病2008;46:970。
9. 楊曉東，李誌強，李誌強，等。監測與娛樂用水和其他水生設施相關健康事件相關的水傳播疾病和疫情-美國，2005-2006年。MMWR監測總結2008;57:1。
10. Wright AC, Simpson LM, Oliver JD, Morris JG Jr.創傷弧菌囊轉座子突變體的表型評價。感染Immun 1990;58:1769。
11. Gavin HE, Satchell KJF。RRSP和RID效應域主導創傷弧菌MARTX毒素的毒力影響。J傳染病2019;219:889。
12. Brennt CE, Wright AC, Dutta SK, Morris JG Jr.嗜酒者血清中創傷弧菌的生長:與高轉鐵蛋白鐵飽和度有關。中華傳染病雜誌1991;164:1030。
13. 金春林，樸銳，崔明明，等。創傷弧菌的嗜鐵特性及鐵螯合治療的潛在用途。中國傳染病雜誌2007;195:90。
14. 金敏敏，樸玉傑，申紹華。創傷弧菌廣泛的鐵吸收係統。中國傳染病雜誌2007;196:1537。
15. 李碩，鍾國寶，李衛國。2001-2010年韓國創傷弧菌感染的流行病學回顧性分析。日本傳染病2013;66:331。
16. Tacket CO, Brenner F, Blake PA。創傷弧菌感染的臨床特征及流行病學研究。中華傳染病雜誌;149:558。
17. Park SD, Shon HS, Joh NJ。韓國創傷弧菌敗血症:70例患者的臨床和流行病學發現。美國皮膚病學會1991;24:397。
18. 蔡YH, wen wei Hsu R,黃黃KC, TJ。創傷弧菌和金黃色葡萄球菌引起的壞死性筋膜炎和膿毒症的比較。中華骨關節外科雜誌2011年2月3日(3):274-84。
19. 劉建文，李益，唐海傑，等。創傷弧菌敗血症的預後因素及抗生素。2006年Arch實習生;166:2117。
20. 蔡豔紅，陳福生，餘帕，陳曉玲，郭麗林，黃克春。壞死性筋膜炎分離株創傷弧菌、嗜水氣單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌和無乳鏈球菌的多重PCR檢測方法。國際傳染病雜誌2019年4月81:73-80。
21. 李玉春，李賀賀，趙海，李建偉，謝世傑。創傷弧菌引起的壞死性筋膜炎患者死亡的預後因素及其臨床意義。臨床微生物感染病．2014年6月33(6):1011-8。
22. 洪剛，吳波，陸晨，李敏，趙剛，陸誌剛。創傷弧菌感染致壞死性筋膜炎合並感染性休克16例的急救。中華醫學(英語)。2014年5月127(10):1984-6。
23. 張興昌，崔斯敏，金洪科，等。環丙沙星聯合頭孢噻肟治療創傷弧菌敗血症的體內療效觀察。PLoS One 2014;9: e101118。
24. 趙文文，蔡崇峰，張宏宏，等。手術時機對創傷弧菌相關壞死性筋膜炎結局的影響。Am J外科雜誌2013;206:32。
25. 蔡永華，黃廷傑，徐仁偉，等。由創傷弧菌和非o1型霍亂弧菌引起的壞死性軟組織感染和原發性敗血症。中華創傷雜誌2009年3月66日(3):899-905。
26. 霍爾姆斯P，尼科爾斯LM，薩托裏DP。水生環境中溫氣單胞菌的生態學研究。見:屬:氣單胞菌，第一版，Austin B, Altwegg M, Gosling PJ, Joseph SW (Eds)， John Wiley & Sons, Ltd, Chicester 1996。p.127。
27. Martin-Carnahan A, Joseph SW。氣單胞菌屬。見:Bergey的係統細菌學手冊，第二版，Brenner, Krieg, Staley, Garrity (Eds)， Williams and Wilkins，紐約，2005。卷2。
28. 李文傑，李誌強，等。空氣單胞菌從未氯化的生活供水中分離。應用環境微生物學1984;48:367。
29. 李文傑，李誌強，等。大城市供水中嗜水氣單胞菌的分離:與臨床分離株的季節相關性。應用環境微生物學1984;48:361。
30. 高斯林PJ。動物疾病中的氣單胞菌。見:屬:氣單胞菌，第一版，Austin B, Altwegg M, Gosling PJ, Joseph SW (Eds)， John Wiley & Sons, Ltd, Chicester 1996。p.175。
31. Janda JM, Abbott SL，人類病原體。見:屬:氣單胞菌，第一版，Austin B, Altwegg M, Gosling PJ, Joseph SW (Eds)， John Wiley & Sons, Ltd, Chicester 1996。p.175。
32. 約瑟夫西南。氣單胞菌胃腸道疾病:因果關係的案例研究?見:屬:氣單胞菌，第一版，Austin B, Altwegg M, Gosling PJ, Joseph SW (Eds)， John Wiley & Sons, Ltd，奇切斯特1996。p.311。
33. 楊曉明，楊曉明，Fernández，等。氣單胞菌溶血性尿毒症綜合征。個案及文獻回顧。微生物感染診斷雜誌2007;58:231。
34. 楊誌強，陳誌強，陳誌強，等。氣單胞菌屬:分類、致病性和感染。臨床微生物學研究2010;二三35。
35. Hofer E, Reis CM, Theophilo GN，等[與São Bento do Una急性腹瀉暴發有關的氣單胞菌]。Rev Soc Bras Med Trop 2006;39:217。
36. 李誌強，李誌強，李誌強，等。宿主對氣單胞菌毒力因子的免疫反應。Curr immune Rev 2006;13。
37. 張誌剛，張誌剛，張誌剛，等。通過毒力基因的比較基因組和功能分析，鑒定嗜水氣單胞菌傷口病理類型。MBio 2013;4: e00064。
38. Hanson PG, Standridge J, Jarrett F, Maki DG。嗜水氣單胞菌引起的淡水傷口感染。《美國醫學會雜誌》1977;238:1053。
39. Tena D, González-Praetorius A, Pérez-Pomata MT, Bisquert J.[維氏氣單胞菌的快速進展性肌壞死]。醫學實習2006;23:540。
40. 楊曉明，楊曉明，楊曉明，Leppänen E.芬蘭嗜水氣單胞菌引起的肌壞死和敗血症死亡病例。Scand J infection Dis 2006;38:1117。
41. 尼泊爾老虎咬傷後的嗜水氣單胞菌傷口感染。2007年東南亞熱帶醫學公共衛生雜誌;38:867。
42. 張誌剛，張誌剛，張誌剛，等。氣單胞菌引起手術部位感染9例報告並文獻複習。Scand J infection Dis 2009;41:164。
43. 李誌強，李誌強，李誌強，等。引起壞死性筋膜炎的嗜水氣單胞菌毒力因子的功能基因組特征。應用環境微生物2014;80:4162。
44. Janda JM, Abbott SL.關於氣單胞菌屬的不斷發展的概念:擴展的物種全景，疾病表現和未回答的問題。1998年臨床感染病;27:332。
45. Motyl MR, McKinley G, Janda JM。嗜水氣單胞菌、溫和氣單胞菌和腔氣單胞菌對22種抗菌藥物的體外敏感性。抗微生物製劑Chemother 1985;28:151。
46. 歐弗曼，簡達，Janda JM。珍氏氣單胞菌、舒伯蒂氏氣單胞菌、特羅塔氣單胞菌和維羅氏氣單胞菌生物型維羅氏氣單胞菌的抗菌敏感性模式。臨床微生物學雜誌1999;37:706。
47. 李文傑，李文傑，等。卡氏氣單胞菌、嗜水氣單胞菌和維氏氣單胞菌溫和型臨床分離株體外抗菌敏感性研究。抗菌化學雜誌2002;49:701。
48. 卡托瓦爾V, Poirel L, Aubert C，等。質粒介導喹諾酮類耐藥決定因素在環境氣單胞菌spp. Emerg infectious Dis 2008中的意外發生14:231。
49. Sánchez-Céspedes J，張誌剛，張誌剛，等。一名膽管炎患者臨床分離的維氏氣單胞菌對亞胺培南耐藥的發展。中華醫學微生物學雜誌2009;58:451。
50. Aravena-Román李誌強，王曉明，等。從臨床和環境來源分離的氣單胞菌菌株對26種抗菌藥物的敏感性。Chemother 2012;56:1110。
51. Schadow KH, Giger DK, Sanders CC. Vitek自動微生物係統檢測氣單胞菌β -內酰胺耐藥性的失敗。Am J臨床病理學1993;100:308。