PESIT審判瓦解了
暈厥是急診醫生常見的主訴，占急診科就診人數的1-3%。總的來說，原因大多是良性的，有自身的局限性;然而，有時暈厥可能是更嚴重的症狀，如急性冠狀動脈綜合征，惡性心律失常，甚至肺栓塞(PE)。然而，暈厥的急診科診斷評價往往不是那麼令人滿意。一小部分人被診斷出患有嚴重的疾病，而較大的一組ED檢查呈陰性的人仍然被認為是高危人群，需要進一步觀察和檢查。不幸的是，對於暈厥沒有真正的黃金標準測試或有效的決策工具。
PESIT試驗
2016年10月，一組來自意大利的科學家發表了一項暈厥研究，結果出人意料新英格蘭醫學雜誌(NEJM)。“PESIT”或意大利暈厥肺栓塞試驗確定了11家意大利醫院的PE患病率，通過讓所有入院的暈厥患者在入院後48小時內進行係統的PE檢查，基於標準算法-基於預測概率和d -二聚體結果的簡化Wells評分[1]。
2584例暈厥患者中，1867例(72%)出院。在717名入院患者中，118名已經接受抗凝治療的患者被排除在外，35名既往有暈厥發作的患者和4名拒絕同意的患者被排除在外。最終納入的560例患者大多為老年人(75%年齡在70歲以上)，355例(63%)患者有其他暈厥原因的臨床證據，330例(59%)患者因測試前低概率和d -二聚體陰性而排除了PE, 180例患者進行了進一步測試。
令人驚訝的是，560例患者中有97例(17%)最終被診斷為PE，主要是通過CT(72例)，較少的是通過V/Q(24例)，還有1例通過屍檢。
傳統上，流行病學研究沒有發表在NEJM上。那麼，NEJM發表這項研究有什麼值得注意的呢?如果五分之一的暈厥患者確實有PEs，那麼我們急診醫生和住院醫生可能錯過了很多PEs(有趣的是，本研究中的PE患病率與幾項研究相矛盾，這些研究發現患病率在5-10%之間相當低[2、3)）.
每次都要d-二聚體?
這就提出了一個問題:基於PESIT試驗，我們是否應該改變做法，不分青紅皂白地對每一個暈厥患者或可能隻是對那些已經入院的暈厥患者使用d -二聚體?簡短的回答是“不!”原因隱藏在研究的數字中，也提供了一個很好的例子來說明如何評估和解釋患病率研究中的風險。
首先，該研究沒有包括風險足夠低、可以安全出院的患者。因此，我們不能對這個群體的PE風險做出任何評價;然而，根據臨床評估的結果和任何基於ed的測試，它可能非常低。這得到了另一項研究的支持，該研究跟蹤了出院的暈厥患者，發現出院後不良事件發生率非常低，特別是在60[4]以下的患者中。
其次，考慮那些被認為高危到足以入院的人群，或者那些在急診科被診斷為PE或其他疾病的人群。在沒有任何風險分層的情況下，該人群中PE的患病率為17%。重要的是，並非所有這些檢查都發生在急診科，因此考慮到不動本身就是靜脈血栓栓塞的危險因素，17%可能實際上高估了在急診科可以診斷出PE的比率。
解釋風險
回想一下你在醫學院打瞌睡的流行病學課，優勢比(OR)決定了暴露和結果之間的關係。具體來說，優勢比是“暴露”患者患病的幾率除以未暴露患者患病的幾率。
計算OR的簡單方法是:A x D / B x c。當應用於本文時，“疾病”是PE，“活動性癌症”是暴露之一。對於“活動性癌症”，這將為您提供以下2 x 2表:
為了計算優勢比，我們將(19 x 417 / 46 x 78) = 2.21。這意味著，在“活躍性癌症”患者中，PE的幾率高出2.21倍。作者在這個估計值周圍得出了95%的置信區間;因此，我們95%確定活動性癌症和PE的實際優勢比在1.23和3.97之間。也就是說，活動性癌症患者在暈厥時被診斷為PE的可能性是非活動性癌症患者的1.2 - 4.0倍。
另外幾個具有臨床重要性的因素也顯著增加了PE的幾率。具體而言，有PE病史(OR 2.8)，暈厥原因不明(OR 2.3)，或PE的臨床特征包括呼吸頻率>每分鍾20次呼吸(OR 10.8)，心率>每分鍾100次(OR 2.5)，收縮壓< 110 mm Hg (OR 1.9)和深靜脈血栓形成的臨床體征(OR 14.2)， PE的幾率更高。
幾率vs .概率
有時人們很難用概率來思考問題，而更容易理解概率。以活動性癌症為例，活動性癌症中PE的概率為19/65(29%)，而非活動性癌症中PE的概率為78/495(16%)。與其他重要因素類似，我們可以計算有和沒有每個危險因素的患者中PE的患病率(見表)。
我們所看到的是，暈厥中任何這些危險因素的存在都顯著提高了PE的幾率或患病率。這意味著所有這些都應該促使急診醫生在暈厥的情況下檢查PE。
等待。所有這些實際上都是PE的已知危險因素。然而，一個臨床的珍珠可能是明確審查這些危險因素在入院的暈厥患者，並考慮安排d -二聚體或影像學研究，即使有其他的解釋。這項“其他解釋”的建議得到了該研究數據的支持:在355名PE潛在替代解釋的患者中，45名(12.7%)患有PE。其中31例(69%)在CT上有大葉或近端PE或肺灌注缺損為25%或更多。這意味著這些是最令人擔憂的、可能危及生命的PEs。
考慮“隱匿性PE”的測試閾值
作者繼續提供了一些額外的臨床有用的觀察數據。97例PE患者中24例(24.7%)無PE臨床表現或DVT體征。這可以被最好地描述為“隱匿性PE”率，560人中有24人= 4.3%，特別是那些被診斷為PE但沒有危險因素的人。這解決了是否在沒有危險因素的情況下檢查PE的問題:即，我們是否應該對所有承認患有暈厥的人進行“隱匿性PE”檢查?
為了回答這個問題，我們依靠另一種計算方法:一個1980年的公式新英格蘭醫學雜誌這篇論文是由Pauker和Kassirer寫的，可能比你們讀這篇文章的年紀還要大。本文計算了測試閾值和測試處理閾值。測試閾值是我們不應該進行測試的概率，因為測試的潛在危害超過了它的好處。測試處理閾值是我們應該處理且不順序測試的概率(見圖)。
核心問題:在沒有PE危險因素的老年患者中，4.3%的PE患病率是否高於或低於“隱匿性PE”的檢測閾值?Pauker和Kassirer公式提供了一種簡單的方法來計算測試閾值，它考慮到:1)治療沒有疾病的人的傷害/風險，2)不治療實際患有疾病的人的傷害/風險，3)進行測試的傷害/風險，4)測試的準確性。為了測試的目的，我們將假設所有暈厥患者進行d -二聚體檢查，如果陽性，則進行CT血管造影檢查。測試閾值可通過以下公式計算:
Tt(測試閾值)= ((Ppos/nd x Rrx) + Rt) / ((Ppos/nd x Rrx) + (Ppos/d x Brx))
地點:
- - -
ppo / nd -錯誤測試結果的概率(類型一錯誤)
ppo / d -正確的陽性測試結果的概率
Brx -診斷後治療對患者的益處
Rrx -沒有診斷就治療病人的風險
Rt -進行測試的風險
為了計算PE的測試閾值，我們使用d -二聚體，然後如果CT血管造影陽性作為診斷測試，類似於Kline等人2004年最近的一篇論文，計算測試閾值，得出PERC標準[6]。CT血管造影的風險來自靜脈造影劑引起的危及生命的並發症的發生率和輻射暴露(Rt)引起的癌症的小風險。鑒於這是一個較老的人群，我們將假設這兩種風險的總和為0.00003。這比Kline等人計算PE檢測閾值時使用的0.00006要低，之所以說低是因為大約一半的患者永遠不會做CT，而且會被d -二聚體排除PE，而CT導致的癌症風險在老年人中顯著降低。我們還排除了靜脈造影可能導致造影劑腎病的風險，因為最近的一篇論文表明沒有這種關係。然而，重要的是要提到，如果靜脈造影劑引起的腎功能衰竭和隨後的並發症是一個問題，我們的檢測閾值將大大提高。
我們還假設所有d -二聚體陰性的患者都沒有PE，考慮到d -二聚體敏感性不是100%，這是一個限製。對於公式，我們使用CT血管造影的敏感性(Ppos/d)，並假設薈萃分析的敏感性約為85%，其中10% (Ppos/nd)假陽性[8]。關於抗凝的好處，唯一比較PE治療和不治療的隨機試驗表明，死亡率降低了20%;然而，這篇論文是1960年的，而且是一個小型試驗。最近的研究表明，考慮到可能“逃避抗凝”且血流動力學不顯著的PE患者最終沒有不良結局，所有PE患者的這一比例可能更低[10]。因為死亡率收益是PE中最值得懷疑的變量，我們將使用2.5%，5%和10%作為Brx，類似於我們最近對這個問題進行的決策分析[11)．用華法林治療大出血的風險為1.7%，而目前用於PE的新型口服抗凝藥物的風險約低30-40%。為此，我們將對Rrx承擔1.2%的風險。
把這些數字代入就得到:
- - -
PE處理2.5%獲益時的測試閾值= 5.5%
PE治療獲益5%時的測試閾值= 2.8%
PE治療獲益10%時的測試閾值= 1.4%
這意味著，如果我們認為，在類似於本試驗中觀察到的老年人混合人群中，治療PE所獲得的死亡率收益(特別是治療vs .未治療PE的死亡率)平均為2.5%，那麼我們不應該測試PE，除非人群患病率超過5.5%。在這種情況下，我們不應該對沒有PE危險因素的患者進行檢測。
然而，在5%的治療獲益下，檢測閾值低於4.3%的人群患病率，我們應該對PE進行檢測。在測試閾值= 4.3%時求解抗凝治療的死亡率獲益，得到3.2%。因此，如果我們認為抗凝治療可以使死亡率提高3.2%或更多，我們就應該在因暈厥入院時對無PE危險因素的入院患者進行檢測。在我們看來，抗凝的臨床獲益可能在這個範圍內，因此是否檢查隱匿性PE應基於臨床判斷，而不是條件反射。
主要臨床要點
PESIT試驗有許多局限性，不應顯著改變急診科實踐。然而，它確實提供了一個很好的平台來解釋和演示風險的數學計算。我們還認為，當你評估住院的暈厥患者時，它提供了一些很好的臨床要點:
- 當高危暈厥患者(即您認為需要入院的患者)有PE的客觀危險因素時，應進行PE檢測。
- 至少在本試驗中，每20例暈厥患者中就有1例發生“隱匿性PE”，而沒有已知的PE危險因素。這比預期的要高。然而，由於這種患病率並沒有明顯低於基於我們最佳臨床估計的測試閾值，我們建議使用臨床判斷來確定哪些患者應該進行“隱匿性PE”測試。
- 一旦你認為你找到了暈厥的原因，就不要停止思考體育。有明確替代診斷的患者發生PE的風險仍然很高(約12%)，他們的PE往往更近端和危及生命。
參考文獻
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