將pdmp提升一個檔次

優化處方藥監測程序的三種簡單方法

根據美國疾病控製和預防中心(CDC)的數據，每天有78名美國人死於阿片類藥物過量，這一數字自1999年以來翻了兩番[^1]。與此同時，阿片類藥物的處方數量也翻了兩番。急診醫生在每張處方上開的阿片類藥物數量很少，但我們也會開出大量的個人處方[^2]。在許多情況下，短期阿片類藥物處方完全適合幫助控製與疾病和損傷相關的急性疼痛，然而，全國對阿片類藥物過量的關注應該促使我們在條件反射性地開處方之前暫停並思考。雖然“尋求藥物”是急診科一直關注的問題，但研究表明，急診醫生實際上並不能很有效地嗅出這些病人。^3)。

一種建議的解決方案是“處方藥監測計劃”(PDMPs)，以提高臨床醫生在製定處方決策時的情景意識[^4)。PDMPs是醫生、藥劑師和執法部門使用的全國性數據庫，用於獲取有關管製藥物處方的數據。從曆史上看，pdmp可以追溯到20世紀30年代的加州和夏威夷，當時管製藥物的處方表格被強製要求重複或三份[^5)。今天，雖然美國有49個州擁有PDMP(對不起，密蘇裏州!)，但每個PDMP在功能和誰可以訪問它們方麵存在巨大差異。大多數pdmp作為在線門戶網站存在，臨床醫生可以在其中查找患者的受控物質處方藥物曆史[^6)。在這篇文章中，我們描述了pdmp的發展和演變，並描述了在急診科增加其效用的三種方法。

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PDMPs在急診科有用嗎?
盡管它們無處不在，但關於pdmp在EDs中的價值的研究存在矛盾。一些研究表明，pdmp對急診醫生的處方行為有很大的影響。例如，2010年俄亥俄州的一項研究顯示，當急診醫生審查該州的PDMP時，阿片類藥物處方減少了41% [^7)。其他研究表明沒有影響:一項對多個州500多名急診醫生的橫斷麵研究發現，醫生是否使用PDMPs在阿片類鎮痛藥的處方模式上沒有差異[^8]。研究結果相互矛盾的原因很清楚。PDMP有效性的差異很大程度上取決於這些信息門戶的設計和實現的廣泛可變性，特別是在ED中訪問和使用它們的過程[^9)。此外，49個州中有22個州要求處方者在處方受管製藥物前詢問係統，但這些規定也有很大差異。例如，康涅狄格州規定，如果處方中規定了超過三天的受控物質，則必須使用PDMP -這一政策對通常開少量藥物的急診醫生幾乎沒有影響[^10]。盡管大多數州已經實施了PDMPs，但在不同的立法環境下，仍然存在各種不同設計和實施策略的項目，可預見地產生了不同的結果。

如何在急診科治療pdmp
鑒於PDMP設計的廣泛變化，我們認為有三種方法可以為急診醫生優化PDMP。

1.通過主動報告提高高危患者的識別
今天，當臨床醫生登錄PDMP時，他們會發現冗長的處方報告，而且通常很難解釋。^7)。對於一些患者，當從PDMP中回顧信息時，長期的藥物尋求行為曆史可能是明顯的;對於其他人來說，這可能更難確定。這個問題的一個潛在解決方案是“主動報告”，即明確定義高風險行為，並自動報告給臨床醫生。未經請求的報告被美國疾病控製與預防中心認為是一種最佳做法，但並不常用。例如，疾控中心的國家指導方針可以用來過濾患者的曆史，並在將具有高風險處方行為的個人分配給急診醫生時，向他們提供快速通知。例如，當患者在急診科注冊時，可以生成給醫生的警報(類似於敗血症警報)，以識別高風險處方藥曆史。然後臨床醫生可以進一步調查這些問題。然而，不請自來的報道麵臨許多障礙，包括立法限製、資源限製和對意外後果的擔憂。一些州不允許未經請求的報告，許多立法機構沒有意識到這個問題的重要性。即使立法允許使用主動報告，許多州也沒有足夠的資源來處理其PDMP計劃的這一附加維度。 In addition, even though PDMPs tend to be conservative in setting thresholds for identifying questionable behavior, concerns remain that inaccurate reporting, or leaks could lead to unintended damage to the patient or clinician [^11)。例如，在佛羅裏達州，超過3000人的PDMP數據庫被發布給了辯護律師，其中包括數千名沒有接受調查的患者。患者還表示擔心，這些項目可能會推遲獲得所需的藥物，也會增加他們被貼上癮君子標簽的恐懼。一些治療癌症患者或其他需要長期阿片類藥物的患者的醫生擔心PDMPs可能會損害他們的聲譽或執照[^12)。已有20個州主動提供報告，其中一些已被證明很有價值。^13)。例如，馬薩諸塞州的一項研究發現，主動報告PDMP數據是有用的，而且容易理解[^14)。然而，未經請求的報告必須仔細校準，以平衡可用性、隱私和對“標簽”的擔憂。

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2.更好地集成電子健康記錄(EHR)和PDMP數據
2011年，國家衛生信息技術協調員辦公室(ONC)和藥物濫用和精神衛生服務管理局(SAMHSA)確定了衛生信息技術優化pdmp的幾種方法[^15)。其中一個主要問題是pdmp需要通過醫院EHR之外的單獨的web門戶進行訪問。這個笨拙的過程需要登錄到多個係統，維護不同的密碼，可能很耗時，可能不能立即適應常規的ED工作流程。在印第安納州的一項試點研究中，將PDMP報告直接插入到患者的EHR中，證明了一種集成方法的成功。CareWeb是一個急診科信息係統，在患者到達時自動查詢PDMP，並將可查看的PDMP報告格式化為臨床醫生可以在平台內單擊的附加選項卡。該計劃的結果令人印象深刻:58%的處方者減少了處方的數量和藥丸的數量，在72%的情況下，處方者報告說，PDMP提供了他們原本不知道的信息。此外，超過97%的被訪者認為綜合係統較以前的單獨登入方式更容易使用[^16)。ONC正在與SAMHSA、國家藥物管製政策辦公室(ONSCP)和疾病預防控製中心合作，領導其他試點項目，以標準化一種方法，通過健康信息交換和電子病曆使PDMP數據可用。SAMHSA目前正在資助16個州推進這一整合，其中許多州正在將試點重點放在ED上，包括俄克拉荷馬州、內布拉斯加州、伊利諾伊州和印第安納州[^17)。

3.國家間一體化
影響PDMP使用的另一個問題是，許多PDMP隻報告州一級的數據，這可能提供患者藥物處方的不完整情況，特別是如果患者在多個州看醫生的話。為了解決這個問題，一些州已經創建了州際共享中心，例如密歇根州、印第安納州和俄亥俄州之間的共享中心，提供商可以在這裏查詢本州以外的數據。馬裏蘭州和華盛頓特區的醫院還通過切薩皮克地區患者信息係統(CRISP)共享信息。

實現跨州PDMP的一個技術障礙是，許多PDMP係統是使用不同的工具、軟件和安全標準開發的。司法援助局(BJA)是司法項目辦公室的一個組成部分，正在領導促進政策和技術解決方案的努力，以實現州際共享。BJA協助創建了國家處方藥監測信息交換(PMIX)架構，該架構建立了一套正式的標準，為了在各州之間共享數據，必須滿足這些標準。PMIX技術可免費提供給希望采用該係統的州或軟件供應商[^18)。這是一個巨大的激勵，因為州PDMPs的年度成本從12.5萬美元到100萬美元不等，其中大部分資金來自各種來源，包括州一般基金、處方醫師和藥房許可費、州控製的注冊費以及州/聯邦補助金[^19)。各州正在迅速采用PMIX計劃，隨著時間的推移，可能會形成一個全國性的綜合係統(http://www.pdmpassist.org/pdf/PDMP_interoperability_status.pdf)。雖然這些努力在繼續擴大時需要進一步評估，但它們代表了充分利用pdmp價值方麵的重要衛生信息技術進步[^20)。

在急診科實現pdmp的全部價值
對於急診醫生來說，好消息是許多州和其他組織正在努力使pdmp在實踐中更容易獲得和有用。急診醫生應該鼓勵他們的領導人，包括政策製定者，實施和評估PDMP戰略，並提供一個補充的立法框架，以增強我們對抗阿片類藥物流行的能力，並將改善患者護理和效率。

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PDMP案例研究:佛羅裏達州領先
2009年，在意識到他們的州雇用了全國前100名羥考酮分發醫生中的90名，並且八分之一的公民死於處方藥過量後，佛羅裏達州通過了一項法案，建立了處方藥監測計劃(PDMP)和數據庫。佛羅裏達州衛生部副新聞秘書布拉德·道爾頓說:“PDMP的目的是將數據庫中收集的信息提供給衛生保健從業者，以指導他們在處方和分發高度濫用的處方藥方麵的決定。”佛羅裏達州法規第893.055節要求醫療保健從業者在處方受控物質的七天內向PDMP報告。與48個同類項目相比，該項目被認為是全國最全麵的處方藥監測項目之一(密蘇裏州沒有該項目)。

2015年，該部門發布了《佛羅裏達受控物質評估電子在線報告》(Electronic Florida Online Reporting of Controlled Substances Evaluation)，即E-FORCSE年度報告。在報告中，該部門吹捧大多數州的醫療機構積極實施了其係統，並將處方藥發放和濫用情況大幅下降聯係起來。數據顯示情況有所改善。自上一個報告期以來，向E-FORCSE數據庫報告受控物質信息的配藥人員數量從6288人增加到6741人，增長了7.2%。從2010年到2012年，羥考酮的死亡率下降了50%以上。在上次報告中，羥考酮過量導致的死亡率已下降到每10萬人2.4人。這是自2006年以來報告的用藥過量人數最低的一次，而且還在繼續下降。

然而，佛羅裏達州PDMP的成功絕不簡單;有幾個問題試圖使其進展複雜化。棕櫚灘縣在其2013-2014年的最新研究中列出了處方藥和海洛因的使用上升。E-FORCSE報告本身表示，與海洛因使用相關的死亡人數在同一時期內在全州範圍內急劇上升(114%)。美國衛生保健管理局(Agency for Health Care Administration)在出院數據中對阿片類藥物成癮孕婦的孩子進行了一項新生兒禁欲綜合征(NAS)研究。根據這項研究，在過去十年中，出生時對阿片類藥物上癮的嬰兒數量每年都在增加，從2005年的338人增加到2015年的2487人。

隻有時間才能證明佛羅裏達州的PDMP將如何影響該州的處方藥發放和濫用。無論發生什麼，佛羅裏達州將繼續成為大型全國性藥物的領頭羊
桑婭苦工

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參考文獻

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