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吃沙拉吧

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處理極端反流的技巧

53歲女性，反複嘔吐。低血壓，缺氧，心動過速，精神錯亂。她在嘔吐期間反複咳嗽，她的肺有裂紋。你關心的是她的氣道。幸運的是，你的優秀護士已經獲得了雙側靜脈注射通道，並將氣道設備帶到床邊。你要為可能出現的困難氣道做好準備。

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幾乎每一個急診醫生在他們的職業生涯中都會麵臨一個具有挑戰性的氣道。這可能包括嚴重麵部創傷的患者，嚴重血管性水腫的患者或頑固性缺氧的患者，盡管進行了預充氧。有大量反流和其他物質在氣道內的病人怎麼辦?大多數時候，嘔吐是一個小麻煩，但在插管時，大量的嘔吐物或血液，誤吸和無法獲得明確的氣道是真正的危險。本文將討論標準Yankauer, SALAD Park技術和帶抽吸裝置的插管。

它背後的想法…

沙拉，或抽吸輔助喉鏡氣道淨化，來自詹姆斯·杜·坎托博士的偉大思想。1 - 4)該技術有助於在氣道碎片(即大量反流)的情況下清理被汙染的氣道。

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在我們開始氣道管理和沙拉公園技術之前，我們需要解決一些問題……Yankauer不應該成為你的“首選”設備。說白了，Yankauer爛透了。

Yankauer是在1907年左右設計的，用於輔助扁桃體切除術。它有小孔，可以在不傷害脆弱組織的情況下清除血液。然而，與剛性的大口徑吸力導管相比，Yankauer因明顯的反流或血液而顯著失敗，孔容易堵塞，流速要慢得多。5 - 7)Yankauer的特性導致在最需要強力吸力的時候失效。在直接喉鏡和間接喉鏡檢查時，應使用吸力裝置，吸力裝置應具有較大的內徑和孔大小(減少堵塞的風險)，[7 - 9)並且能夠通過其內徑通過氣道交換裝置。還有，還記得吸管一側需要堵住的通風口嗎?如果你沒有，不要難過，因為很多人在吸氣時忘記堵住那個洞。7]更好的設備不會有這樣的洞。

你還有其他的抽吸方法嗎?

對於硬吸裝置，您還有其他幾種選擇。在開始討論之前，我們沒有財務信息披露。你的目標是一種直徑更大且符合解剖結構的輔助插管裝置。第一種是SSCOR導管，[10]它的直徑更大(0.26英寸)，沒有拇指端口(因此吸力總是“開著”)，導管的解剖形狀位於食管附近。由於該導管的曲線是漸進的，因此使用超成角刀片可能會更好。SSCOR HI-D吸盤類似於DuCanto導管，但有一個拇指端口。11)由於其末端成角較輕，直接喉鏡檢查效果較好。

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新生兒胎糞吸入器提供更大的能力吸入和去汙，詳細見一篇信息豐富的文章Scott Weingart (EMCrit)。[8、9)本文還討論了使用胎糞吸入器時遇到的幾個挑戰(在吸入器中使用引孔並減少ETT的長度)。[8.9)

最後，您可以將吸入導管直接鉤在ETT上，同時允許ETT針針從吸入導管孔中伸出。要了解更多關於使用ETT進行抽吸的信息，請參閱Josh Farkas博士的這篇偉大的文章http://emcrit.org/emcrit/ett-as-suction-device/．[12)

你可能隻有一個Yankauer在急診科。你仍然可以做這個工作，但要使用多個吸痰，而不是隻依賴於一個。這是一項團隊運動:幫助你的人越多越好。

插管……

  1. 盡管我們通常訓練患者采用仰臥位插管，但這會惡化患者的氧合並增加誤吸的風險。將床頭抬高至少20度可改善氧合，降低誤吸風險。13)你也可以把床放在反向Trendelenburg。
  2. 預充氧時注意正壓通氣，通氣壓力> 20 cm H20，可增加胃通氣導致反流誤吸的風險。
  3. 預防通常比呼吸道反應更好。NG管的放置可以移除妨礙你視線的胃內容物。
  4. 最後，插管。當進入口腔時，用硬吸法盡可能地清除氣道的汙染。右手拿抽吸器，左手拿喉鏡。將吸痰導管從口腔右側緩慢移動至喉鏡刀片前的中線，並沿舌向下移動。由於口咽內容物，使用攝像機可能具有挑戰性，但用吸力引導可以改善攝像機的視野。
  5. 確保喉鏡刀片用左手抱住舌頭的前表麵插入，以避免口咽中的任何反胃物質。
  6. 當使用硬吸力時，建議使用上手握法。為什麼是上手握拍?這把吸力牢牢地放在你的手上，它模仿喉鏡刀片的自然曲線，以便更好地吸力。你可以使用硬吸力作為喉鏡控製舌頭的指導(就像一個壓舌器)，並改善氣管內ETT的放置(類似於雙手喉鏡)。
  7. 如果有液體物質存在，沒有問題:吸力會做得很好。然而，固體存在一個更大的問題。有類似勺子的吸吸裝置可用。14)如果您沒有這種形狀的設備，請將患者轉向一側並進行手指掃描或使用當前的剛性吸除設備去除固體物質。
  8. 使用硬吸導管控製舌部，使喉鏡刀片達到最佳位置。
  9. 此時，用嘴的右側吸力，你很可能不會可以提前進行ETT。要將吸力移至另一側，可以將其移至喉鏡刀片的左側，或者將喉鏡刀片稍微向前推，在刀片與上齒之間創造空間，使吸力向左和向上移動。喉鏡刀片現在有效地將吸入裝置固定在左側。吸入導管應放置在食管近端，作為一個持續的引流。
  10. 吸入裝置現在已經移出左側，允許放置ETT。如果你在食道中放置了吸入器，你就有一個標記，標明哪裏不能放置ETT或探針。
  11. 如果在聲帶前保持吸力，清除任何可能存在的內容物。如果積液持續積聚，抽吸並插管。如果您使用的是寬口徑剛性吸入裝置，請拆除吸入管，並在吸入處放置一個探子。然後，您可以取下吸入裝置，並將ETT放置在浮標上。

小貼士和技巧

這是很多密集的、擁擠的好東西，但你如何優化你的努力?

  1. 保持床頭抬高。
  2. 插管時將硬吸器交給助手。你沒必要同時做兩個手術。
  3. 使用硬吸器配合喉鏡刀片調整舌部。
  4. 將抽吸裝置放在左側食道內，不斷清除下方的內容物。
  5. 其他選擇包括新生兒胎糞吸入器連接到ETT，或ETT本身連接到吸力。如果ETT被嚴重汙染，使用ETT交換器並放置幹淨的ETT。

脖子呢?

你可能會想到環甲切開術，這應該是你氣道計劃的一部分。在大量吐血的病人中，窒息和失血都是需要注意的問題，病人需要明確的氣道。視頻咽鏡檢查會有幫助，特別是當你有幾個助手的時候。Reuben Strayer博士討論了“四供體ED雙安裝”其中還包括環甲切開術[15)在此設置中，提供者1執行視頻喉鏡檢查，提供者2位於提供者1和吸盤的右側，提供者3位於提供者1和吸盤的左側，提供者4準備執行環甲切開術。[15)

外賣:

  • 大量的反流是一個主要的問題，特別是當它涉及到氣道時。
  • 對於被汙染的氣道(如大量反流、吐血等)，可以考慮采用沙拉技術。
  • 在一般的ED抽吸中，Yankauer並不理想，尤其是在氣道。使用更寬的直徑，更硬的吸入裝置。
  • 進入時抽吸，並將抽吸裝置“停放”在患者口腔左側食道內。
  • 當你嚐試插管時，使用ETT抽吸。
  • 使用輔助抽吸器，並做好環甲切開術的準備。

引用:

  1. 詹姆斯·杜·坎托，斯科特·溫加特:第196集:杜坎托的嘔吐沙拉。EMCrit。可以在https://emcrit.org/emcrit/having-a-vomit-salad-with-ducanto/
  2. 克裏斯Nickson。吸力輔助喉鏡氣道淨化(SALAD)。LIFTL。可以在https://lifeinthefastlane.com/ccc/suction-assisted-laryngoscopy-airway-decontamination-salad/
  3. 詹姆斯·杜·坎托。沙拉技巧視頻。Vimeo。可以在https://vimeo.com/123169076．
  4. 吸力輔助喉鏡氣道淨化(SALAD)。http://www.sscor.com/suction-assisted-laryngoscopy-and-airway-decontamination-salad.html
  5. Andreae MC, Cox RD, Shy BD，等。319 Yankauer在模擬嘔吐抽吸中的表現優於替代抽吸裝置。中華急診醫學雜誌2016;68(4):S123。
  6. Kei J, Mebust DP。比較使用成人氣管內管連接胎糞吸附器與傳統Yankauer吸附器的新型吸附器的效果。中華急診醫學雜誌，2017;52(4):433-37。
  7. 考克斯R，Andreae米，害羞的B等。帶“安全”通氣孔的燕考爾吸管可能會損害緊急氣道管理的安全性。急診醫生。2017年11月,35(11):1762 - 1763。
  8. Weingart SD, Bhagwan SD。一種新穎的裝置，允許在直接氣管內插管和光纖插管期間吸出。中華臨床麻醉學雜誌2011;9;23(6):518-9。
  9. Weingart SD。一種新穎的裝置，允許在直接氣管內插管和光纖插管期間吸出。EMCrit博客。2011年10月16日出版。可在http://emcrit.org/emcrit/ett-as-suction-device/獲得。2018年11月2日訪問。
  10. 年代SCOR DuCanto導管™-“沙拉導管™。http://www.sscor.com/ducanto_catheter.html．2018年11月2日訪問。
  11. SSCOR HI-D®-“大棒”®“吸。可以在http://www.sscor.com/HI-D_big_stick_suction_tip-EMS.html．2018年11月2日訪問。
  12. 法卡斯J。大口徑插管抽吸:策略和設備。EMCrit博客。2017年9月25日發布。可以在https://emcrit.org/pulmcrit/large-bore-suction/．2018年11月2日訪問。
  13. 韓德華，何拉珊德，薛曉明，等。頭部抬高病人體位減少病房和重症監護室急診氣管插管的並發症。Anesth Analg。2016年4月,122(4):1101 - 7。
  14. http://www.medicalexpo.com/prod/sscor/product-97867-746882.html
  15. 斯特雷耶，急診科雙重設置。2012年10月25日出版。可以在https://emupdates.com/the-emergency-department-double-setup/．2018年11月2日訪問。

視頻:要了解杜·坎托博士的技術應用情況:

關於作者

Brit Long醫學博士是聖安東尼奧統一服務健康教育聯盟的急診主治醫生。

醫學博士Alex Koyfman是德克薩斯大學西南醫學中心的急診醫學臨床助理教授，也是帕克蘭紀念醫院的主治醫生。他也是emDocs．

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