避免有爭議的錄取策略

如何讓你的病人不再受阻

當醫科學生問及急診醫學實踐的缺點時，有經驗的醫生通常會指出諸如倦怠、難以使用的電子病曆、壓力大的工作條件以及夜班、周末和節假日等問題。但是，排在所有列表前列的是“有爭議的入院”，即急診科醫生、住院醫生和/或谘詢師在圍繞患者入院狀態的特定決定上存在分歧。

有爭議的入院患者診斷不明確:例如，急性心肌梗死、中風或敗血症，住院服務部門的指定是明確的。有爭議的錄取包括一大堆灰色地帶的錄取，由於各種原因，要麼是服務分配不直接，要麼是錄取決定本身不那麼明確。

---

---

對於有爭議的錄取的普遍程度，目前還沒有正式的估計。但它們在急診醫學實踐中越來越常見，尤其是在讓病人出院的壓力更大的情況下。但可以肯定的是，各家醫院的爭議入院率各不相同。重要的因素是急診醫生的入院特權，在那裏工作的醫生的個性，以及政策和人如何結合起來創造醫院的文化。

每一位急診醫生都有令人難忘的關於有爭議的入院經曆，其中許多故事都讓人感到憤怒、沮喪，甚至個人怨恨。

這不是我的問題

一個常見的有爭議的入院場景是，一個人(即急診科醫生)認為病人應該入院，而另一個人(即住院醫師和/或顧問)認為病人可以出院或其他途徑更合適。當呼叫入院服務時，有一個“不是我的問題!””反應。

---

---

例如:沒有明確診斷的疼痛控製入院;因為X測試並不容易獲得，但病人確實需要它;因未確診但可能嚴重的症狀(如暈厥)入院。

或者，在有爭議的入院中，可能很清楚患者需要入院，但患者的病情橫跨兩種服務，誰負責並不完全明顯。這有時會導致指出手指(s)．

典型的指出手指:髖部骨折且無合並症的老年患者:“接受骨科還是內科治療?”誰會得到這種病人通常取決於所涉及的醫生的性格，以及服用某種藥物的高血壓史是否被認為是真正的共病。

第三個例子是承認涉及到一個即時的、疊加的偶然性。這叫做你為什麼不……例如，“你為什麼不做個腹部CT，然後給我回電話?”或者，“你為什麼不做手術看看病人，看看他們有什麼建議?”

---

---

更多:如何進行薪資福利談判

導致入院爭議的因素之一是醫院的孤島性質，每個服務部門傾向於將自己視為一個孤島，而不是一個團隊的一部分。有一個我們對他們群體成員之間(如外科醫生之間、住院醫師之間或急診科醫生之間)表現出彼此的忠誠，但有時卻蔑視外人。在這個框架中，豎井醫院是一係列的部落，在那裏艾德!被認為是一個常見的替罪羊。

ED替罪羊的出現有幾個原因。首先，急診科給非急診科部落分配工作。其次，工作有時會以不同的方式分配。第三，急診科的病史通常是不完整的，這使得分配工作的可變性顯得反複無常。

第四，對於急診科來說，工作的時間安排通常比谘詢師更重要，因為急診科關心的是急診流程，而谘詢師不太關心，因為他們不住在急診科。第五，人們工作過度。第六，谘詢師有時對問題的情況有更多的了解。在這種環境下，來自急診科的電話——尤其是在模棱兩可的情況下——可能導致有爭議的錄取就不足為奇了。

有爭議的錄取問題

有爭議的錄取是一個問題，原因有幾個。首先，它們會延遲患者的護理，延長患者在急診科的時間。增加急診科的停留時間會產生問題，特別是當急診科護理的傳統重點是診斷和處置時，與住院服務的目標不一致，即協調來自不同谘詢師的複雜建議。[我]

其次，如果在有爭議的過程中，提供了不安全的護理，那麼有爭議的入院可能是一個患者安全問題。這有時會給急診科醫生帶來醫療法律問題，有時也會給相關各方帶來問題。舉個例子，一個沒有見過病人或沒有寫過便條的住院醫生提出了讓病人出院的建議，結果很糟糕。雖然沒有人想要一個糟糕的結果，但急診科醫生可能是唯一真正陷入困境的人。

第三，當患者和家屬聽到一個團隊的方案和另一個團隊的方案時，他們會感到困惑。第四，有爭議的錄取會在一個工作環境中製造衝突，而在這個環境中，人們的工作職責是幫助他人，而且通常應該是幫助他人。

最後，它們為急診科醫生創造了額外的工作——有時是巨大的工作——以協調多個服務之間的護理，或為其他服務創造額外的工作。有爭議的錄取並不總是有一個悲慘的結局。有時，與病人深入交談的過程可以發現關於他們病情的新的重要推論，或者沒有考慮到的新途徑。

路上的障礙

正確評估有爭議的錄取情況很重要。有爭議的錄取並不總是說急診科的人是對的，非急診科的人是錯的，反之亦然。有爭議的入院是關於兩個或兩個以上的人——每個人都有自己的個人風格，在涉及到病人護理和臨床知識時都有“所有權”意識——對將自己的健康托付給這些人的生病或受傷的病人的行動方針產生分歧。

個人風格對於有爭議的錄取結果很重要，因為有時意誌更強或更固執的一方獲勝。眾所周知，一些醫生會訴諸憤怒和威脅性的語言，迫使對方讓步。這在學術醫院很常見，因為主治醫生比住院醫生更有權力，或者住院醫生之間可能會變成一場意誌之戰或隻是一場凝視比賽。這就是所謂的力R策略，或者特別嚴厲的威嚇者策略。然而，強迫和恐嚇會破壞提供者和服務之間的關係，並造成普遍的蔑視。

相比之下，一些住院醫生和顧問則是阻斷劑，重複阻塞同樣會破壞關係。然而，從“阻塞”醫生的角度來看，有時可能有臨床理由值得討論;然而，當封鎖的動機顯然是出於懶惰時，強迫(和恐嚇)可能是必要的。或者，急診科醫生可能會選擇a忍者移動:讓這兩家機構在誰願意和誰不願意接受病人的服務上較真。的忍者ED醫生充當裁判而不是戰鬥人員;也就是說，讓整形外科和醫學來決一雌雄。《孫子兵法》說:“不戰而屈人之兵，乃至高之法。”

這一切如何發展變化很大。通常，醫生如何看待所有權是一個重要因素:某些醫生對病人的護理有更多的所有權，而另一些醫生更傾向於試圖避免模棱兩可的情況。所有權是依賴於國家的，一個不堪重負的醫生可能更有可能避免卷入其中:典型的情況是，“……但我剛收到10份入院申請”。

在教學醫院，所有權甚至更少，住院醫生工作過度，“下一個”病人得不到更多報酬，有時青少年的態度會造成困難的情況。這可以表現為住院醫生扮演的角色牆上拒絕參與病人護理的醫生，或者更消極的攻擊者擱置否決權在美國，住院醫生可能會同意為病人看病，但會造成不同尋常的延誤。醫學知識是至關重要的，當一方比另一方更了解病人、病情或可用的護理過程時，醫學知識可以成為決定因素。

休戰:超越阻礙和強迫

在丹尼爾·科伊爾最近的暢銷書中，《文化密碼:成功團隊的秘密》(2018)，他描述了運作最好的團隊有三個要素:他們建立安全性，他們有共同的脆弱性和既定的目標。這些因素都有重要的影響，因為首先造成入學爭議的是糟糕的團隊動態。

通過發送科伊爾所說的“歸屬感線索”，可以在不同的醫院部落之間創建一個安全的環境，並改善團隊合作。這些小行為傳達了別人被關心和尊重的信息。團隊中的歸屬感線索實際上是團隊表現的有力預測因素，甚至比智力和領導力更重要。

在急診科中，歸屬感暗示的例子可能是表明你們關心彼此的小手勢。此外，醫生也可以展示他們的脆弱性，這可以促進合作。例如，在預約電話中這樣開頭:“我需要馬上看5號房間的病人，請問您什麼時候到?”，而不是“你好嗎?”我知道你今天一定很忙，但我需要你幫我處理5號房間的案子。這是我認為的情況，但這是一個令人困惑的案件，我需要你的專業知識。你什麼時候有空?”

增加歸屬感暗示和共同的脆弱性可以促進合作。歸屬感也可以通過共享活動來提升，這些活動將不同服務的成員聚集在一起，圍繞促進團隊建設的活動。

這可能包括一個急診科醫生-醫院醫生的歡樂時光，在那裏人們可以在工作之外互相認識。另外，繩索課程(例如公司團隊建設)也有價值，這樣人們就可以進行社交，分享自己的弱點。最後，圍繞著幫助病人的共同目標，而不是為急診科解決問題(比如騰出床位)，製定有爭議的入院方案是很重要的。

心理學文獻中另一個相關的作品是影響:說服心理學(1984)羅伯特·恰爾迪尼。影響力策略應作為第一線，而不是過早訴諸活塞或威嚇者戰術。雖然書中並不是所有的武器都適用，但有兩個是最相關的。第一個是回報:如果有人給你東西，你會覺得欠他們什麼。你能給醫院醫生什麼?事實上，很多人，比如當他們來急診科看你的病人時，一杯冷薑汁汽水和一個溫暖的微笑。

第二個是承諾和一致性:人們傾向於有強烈的願望去堅持行動，如果他們通過一些小步驟來承諾，他們更有可能得到同意。為了讓一位住院醫生接受治療，你不能一開始就說“你必須現在就治療這個病人，否則就會有麻煩。”相反，“我需要你幫助這個病人，我認為他需要入院。事情是這樣的……你能不能去看看他，把你的想法告訴我?”一旦他們參與到案件中，他們可能會感到更有責任感——有更大的自主權——並且可能更願意幫助尋找替代方案。

有條理地描述錄取理由是很重要的。理想情況下，對話應該優化。谘詢模式包括“5c”模式:聯係、溝通、核心問題、合作和閉環，這些模式已被證明可以提高醫學實習生的工作效率，還可能降低入院時出現爭議的可能性，尤其是在進行了有組織的演示的情況下。[２]

製度政策

雖然理想的情況是急診科和其他服務機構之間的關係平穩，但有時由於涉及的個性或機構文化或政策方麵的其他障礙，這可能無法實現。在2018年2月的急診科基準聯盟會議上，山間醫療的醫學博士莎莉·韋爾奇描述了她在全國各地看到的一些有爭議的入院政策。

首先是錄取協議。這些模型起源於斯坦福大學，描述了一個潛在的錄取場景矩陣。一個限製是矩陣需要時間來發展，不能預測每一種情況。實施入院協議的一個更簡單的方法是專注於基於證據的決策規則，例如使用心髒評分進行胸痛入院。第二種是過橋訂單，即允許病人在入院團隊見到之前入院的短期訂單，這樣有爭議的入院就不會無限期地停留在急診科的不確定狀態。第三是共享指標，不僅是急診科要對住院時間負責，整個醫院也要對住院時間負責。

讓住院醫生的獎金取決於住院病人的急診科住院時間，可能會點燃巨大的激勵之火。韋爾奇博士還描述了一種“不拒絕政策”，即急診科總是有權決定入院服務，入院服務不允許說不。實際上，這是一種製度化的蠻力，並假設ED的每個決定都是正確的，但事實並非如此。

在一些急診科中使用的另一個概念是醫學谘詢．在你癲癇發作之前，聽好了。對有爭議的入院進行嚴格邊界的醫學谘詢——以一種及時、有益的方式進行——可能有助於通過增加病人病例的眼睛數量來改善病人的護理，這可能有助於診斷甚至識別以前未被識別的門診護理途徑。

最終，有爭議的入院可能會繼續成為醫院內部的一個問題，這些醫院以不同的信息、權力和優先級組織起來。最終，我們需要的策略是，不僅要將明確的招生政策製度化，更重要的是建立一種歸屬感、安全和協作的文化，從而防止阻礙。

我知道你有個關於錄取的爭議故事。請在下方留言分享。

參考文獻

[1]歌手AJ, Thode HC Jr, Viccellio P, Pines JM。急診住院時間與死亡率之間的關係。2011年12月18日(12):1324-9。

[２]Kessler CS, Tadisina KK, Saks M, Franzen D, Woods R, Banh KV, Bounds R, Smith M, Deiorio N, Schwartz A.谘詢的5c:訓練醫學生在急診科有效溝通。中華急診醫學雜誌2015 Nov;49(5):713-21