膿毒性肩策略

治療進行性疼痛的獨特檢查結果。

一名68歲男性，既往有控製不良的2型糖尿病(A1c 9.1)、冠狀動脈疾病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓和高脂血症病史，以左肩疼痛為主訴，最近14天就診於急診科。

患者於2019年既往有左肩袖修複史，並於2020年8月並發感染性左肩滑囊炎(重建岡上肌腱)，關節誤吸陽性金黃色葡萄球菌需要靜脈注射達托黴素4周

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11天前，他撿起一個垃圾袋，聽到“啪”的一聲後，左肩疼痛，被送到急救室。當時的肩部x光片無明顯變化，顯示既往肩袖修複的縫線錨固定穩定。他出院回家，一周後送到骨科診所，左肩疼痛加劇。由於他的感染性滑囊炎史和先前的培養顯示易感性，他開始使用Bactrim。

三天後，患者再次出現持續惡化的疼痛，現在被評為7/10的嚴重程度，並在左肩前發現了周圍皮膚改變的腫塊。患者否認有任何全身症狀，包括發熱、發冷、惡心或嘔吐。他還否認有任何傷口流出。

初步檢查，患者生命體征為:血壓126/62 mmHg，心率98 bpm, RR 18，室內空氣中SpO2 98%，體溫36.9°C。病人狀況良好，沒有急性痛苦。患者左肩前有腫脹和輕度壓痛:肩前有4 x 4.5 cm的紅斑和波動(圖1)，之前檢查時沒有。

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波動區域被注意到在先前的前外科疤痕之上。除此之外，他的左上肢神經血管完好，左肩活動範圍正常。

最初的實驗室顯示沒有白細胞增多，但ESR升高到mm/hr和CRP為mg/L。基礎代謝組無顯著性。血培養後均為陰性。在急診科行床邊超聲(圖2a-c)，並谘詢骨科團隊。

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床頭超聲檢查顯示，在穿透肌肉的紅斑結節區域有液體聚集，並至少延伸至關節囊，可能在關節內。

進行了核磁共振成像檢查，患者被送入骨科。MRI結果顯示推測的盂肱關節化膿性關節炎，感染液體沿肱骨近端進入左肩法氏囊間隙，並通過三角肌在外側皮下組織形成膿腫(圖3a-b)。

由於計劃在手術室切開引流，所以在這個時候使用抗生素。病人當晚進了手術室，對舊的手術傷口和新的膿腫進行了衝洗和清除。拆除錨和鬆散的縫合材料，放置彭羅斯引流管。

化膿性物質培養出來了金黃色葡萄球菌．患者開始使用安昔頭孢。放置PICC線，患者出院回家，按照傳染病建議進行6周靜脈注射Ancef。還谘詢藥物以改善血糖控製。在骨科隨訪中，患者的症狀在門診抗生素治療後得到了很大改善。

討論:

膿毒性關節炎被定義為關節液和關節組織中的感染。^(3、11)膿毒性關節炎的診斷在急診科具有挑戰性，因為沒有特定的臨床模式，盡管經常觀察到某些一般特征，如關節疼痛(85%)、關節腫脹(78%)和發熱(57%)。^[3]

護理點超聲可以幫助臨床醫生描述關節腫脹，以促進膿毒性關節炎的診斷。^[10]即使在關節誤吸後，根據患者的某些特征(如免疫抑製史和已知的假體關節)，白細胞計數和pmn也有不同的閾值。診斷的金標準是滑液培養/革蘭氏染色。可以利用炎症標誌物;ESR閾值> mm/hr通常對膿毒性關節炎相當敏感。^[4]

經典的教學是，在一個健康的非假體關節細菌性膿毒性關節炎是一致的WBC> 50000或>90% PMNs。^［5］這是高度可變的，需要考慮患者因素。當考慮假體關節時，考慮較低的閾值;>10,000 WBC或90% pmn。^［5］

如果關節誤吸與膿毒性關節一致，應谘詢骨科專家進行進一步治療。治療包括靜脈注射抗生素和/或在手術室進行關節衝洗。膿毒性關節炎在假體關節中更為常見。原生關節化膿性關節炎的發病率是每年每10萬人6-10例。^[6]

假體關節化膿性關節炎的發病率要高得多，每年每10萬人中有1000到3000例。^[9]在化膿性關節炎的所有病例中，膝關節是最常受影響的關節。^(7、8)患者既往有肩袖手術病史，表現為膿毒性關節炎。總的來說,膿毒性關節炎是低於1%後才報告的嗎關節鏡檢查程序。^[1]

具體來說，“肩關節鏡檢查後，感染發生的頻率約為0.3%。”^[２]雖然罕見，我們的病人有多種合並症，這使他容易感染。此外，在先前的肩袖修複術中，一些縫線錨被移除，這將使肩峰下/淺表膿腫與肩胛關節相連接。

結論:

對於任何出現在急診科的關節疼痛，化膿性關節炎必須在鑒別診斷中。根據病史、體格檢查和其他診斷方式，急診醫生可以對患者感染性關節炎的風險進行分層。超聲是一種很好的非侵入性診斷方式，用於多種臨床場景，已被很好地描述為一種診斷關節積液的方式。上述病例是超聲如何用於幫助骨科和急診醫學團隊直接關注膿毒性關節炎的可能性的一個例子，特別是在一個病例中，幾乎沒有初始臨床體征/症狀提示膿毒性關節炎。

在這種情況下，超聲被專門用於觀察以前手術疤痕上的液體收集的程度。它有助於確定積液不隻是淺表膿腫/積液(圖2a-c)。這個病例代表了一個獨特的病例化膿性關節炎/滑囊炎在以前的手術操作關節。

引用

1. 鮑爾，P.布瓦努特，J.-Y。Jenny，關節鏡後感染性關節炎:當前數據和實踐建議，骨科和創傷學:手術與研究，101卷，第8期，補充，2015，第S347-S350頁，ISSN 1877-0568
2. 李誌強，李誌強，李誌強，等。肩關節鏡手術後需要再手術的急性術後感染發生率。Am J運動醫學2014;42(2): 437 - 441。
3. Burton J, Fortuna，膿毒性關節炎。:丁蒂納利的急診醫學:綜合學習指南．第八版。紐約:Mc Graw-Hill教育;2016:1931 - 1931。
4. 李順峰，Henderson J, Dickman E, Darzynkiewicz R.成人單關節關節炎的實驗室檢查:他們能排除膿毒性關節。新興醫學學院。2004; 11:276 - 280
5. Burton J, Fortuna，膿毒性關節炎。:丁蒂納利的急診醫學:綜合學習指南．第八版。紐約:Mc Graw-Hill教育;2016:1927 - 1928。
6. 納德，S。膿毒性關節炎。2003年臨床風濕醇最佳實踐;17: 183 - 200
7. 佩雷斯，LR，馬切托，RO，佩雷拉，GS。關節切開術與關節鏡治療成人感染性膝關節炎:一項隨機臨床試驗。2016年膝關節外科運動創傷關節;24: 3155 - 3162。
8. Roerdink RL, Huijbregts HJTAM, van Lieshout AWT, Dietvorst M, van der Zwaard BC。原生化膿性關節炎與假體關節感染的區別:文獻回顧。矯形外科雜誌．2019年5月。
9. 齊默爾利，W。Prosthetic-joint-associated感染。2006年最佳實踐臨床風濕醇;20: 1045 - 1063。
10. Firnberg, Maytal T. MD;感染性關節炎兒童肩部積液的即時超聲檢查:一例報告。兒科緊急護理:2022年2月-第38卷-第2期- p e1025-e1027
11. Michael Gottlieb博士;達拉斯Holladay;《膿毒性關節炎評估和管理的當前方法》。兒科急診護理:2019年7月-第35卷-第7期-第509-513頁