掃描還是不掃描

什麼時候適合對年輕人進行旁路CT掃描?

“嘿，Eran，謝謝你這麼快給我回電話。我想告訴你我的一個13歲的女性患者，她在超聲檢查中發現了一個5毫米的右側輸尿管-盆腔交界處(UPJ)結石(下圖1)。大約三小時前，她突然感到右腹部劇烈疼痛。患者顯微血尿UA陽性，無膿尿，CBC和CRP正常，尿妊娠試驗陰性，BUN和肌酐分別為12 (mg/dl)和0.6 (mg/dl)。她有中度右側腎積水(下圖2)，但我也注意到同側輸尿管噴流(下圖3)。在從腎髒到膀胱的掃描過程中，我沒有發現任何其他結石。所以，我相信她有一個單獨的UPJ結石，沒有完全阻塞。我知道你更傾向於做非對比CT (NCCT)。但患者的母親是一名內科醫生，她希望盡可能避免做CT。她懷疑她的女兒會像她的丈夫一樣，他小時候患過腎結石，現在仍然經常患腎結石，而且尿鈣水平升高。 She is also aware that our adult hospital scanner may impart more radiation than the one downtown at the Children’s Hospital and would prefer to wait for more information prior to agreeing to CT. The patient’s pain has now been well-controlled for almost two hours after 75 micrograms of fentanyl and one-half milligram per kilogram of ketorolac, and she is also tolerating PO fluids. Her Mom would prefer to take her home and use oral pain medication as needed. I think it’s likely she’ll spontaneously pass this moderate-size stone and prove to be a biochemical stone-former. I’d like to have them contact your office tomorrow to arrange a follow-up appointment.”

"戴夫，你知道石頭斷層掃描的事。其實並沒有那麼多輻射。”

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”伊蘭。我理解並向她媽媽表達了這一點。但我們提供的毫西弗劑量還是比兒童醫院提供的新掃描儀高。此外，兒童醫院的技術人員更習慣於根據病人的大小按比例減少輻射劑量。考慮到她的年齡，她很可能在未來經曆更多的結石。其中一些情況可能更複雜，更需要CT檢查。考慮到女兒還小，她的母親很擔心累積的輻射風險。她很期待這是一塊石頭，但還是把她帶來了，這樣我們就能緩解她的痛苦。”

”戴夫。我想證明的是，除了正常的解剖結構，沒有其他共存的重大問題。可能還有其他結石太小，在超聲波上看不到，但在CT上可以看到。我遇到過一些我以為會很簡單的案子，但事實並非如此。

“Eran，這是一個完全合理的擔憂。然而，她結石的高可能性表明替代診斷的可能性非常低。而且，小到在超聲波上看不到的結石幾乎都是自發排出的。她的母親說她會在家裏排尿，希望到你的辦公室時杯子裏裝著石頭。’如果不是這樣，你可以做門診非對比CT (NCCT)。”

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“好吧戴夫。在確認診斷和評估代謝病因學時，濾過尿液是極其重要的。另外，我想讓你加一個普通的KUB。腸內氣體使腎盂輸尿管與輸尿管膀胱連接處的超聲顯示困難;如果它不很快過去，我們可能需要跟著石頭走。”

“好吧。謝謝伊蘭。”

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在激發該病例靈感的特定場景中，患者確實表現出24小時尿鈣排泄顯著升高，而幾天內自發排出了一顆小結石。結石分析證實了草酸鈣的成分。隨訪，采用谘詢超聲和普通KUB，顯示沒有可見的結石。在隨後的五年中，該患兒僅複發兩次結石。

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我們麵對的兒童腎結石的難題是隨著時間的推移發生的頻率。許多兒童反複接受CT掃描，盡管沒有證據表明結果會有所改善。相反，盡管專業指南建議使用超聲波，但相對較少懷疑尿石症的兒童進行超聲評估。

珍珠/陷阱:兒童腎結石的掃描

1. 雖然兒童腎結石發生率低於成人，但其發病率正在迅速上升。風險因素包括兒童肥胖發病率的增加和高鹽飲食的普遍使用。始於兒童時期的腎結石可能是一種反複發作的疾病(三年內高達50%)，需要進行多次評估。預測反複詢問的臨床策略是必不可少的。
2. 毫無疑問，CT在評估腎絞痛疑似腎結石的各種成像方式中提供了最大的準確性。低劑量非對比計算機斷層掃描(NCCT)具有較高的檢測靈敏度和特異性。
3. 矛盾的是，1996年至2007年間，疑似尿石症的CT使用率增加了10倍，但似乎並沒有改善結果[^1]。臨床上結石發生率高的人很少有緊急共病情況，而大多數結石自發和快速通過，確認診斷。因此，在CT的使用中提倡更大的選擇性。
4. 在對疑似結石進行CT評估期間，特定兒童可能受到的輻射劑量因衛生保健機構而異。在一項研究中，在專用兒童設施與非專用兒童設施治療的患者的ct相關輻射暴露在後者明顯更高[^2]。作者建議對非兒童醫院的CT設備進行兒童專用的校準，或考慮轉移到具有使用低輻射劑量經驗的兒童專用設施。
5. 在持續的流行病學研究進一步證實低風險之前，我們認為應盡可能將輻射暴露降至最低。結合實驗室檢查、尿液分析和超聲的分期方法可以為疑似腎結石的兒童提供充分的初步評估。如果超聲檢測到結石可能自發排出，那麼使用止痛藥和尿過濾器進行預期治療可能是合理的，就像我們的患者一樣。如果超聲不能確定是否有結石，可以使用CT檢查。這讓人聯想到建議在疑似小兒闌尾炎中使用的“超聲優先”分期方案。
6. 雖然依賴於用戶，但超聲在識別腎盂、輸尿管近端和遠端和膀胱結石方麵已經證明了準確性。在水分充足的患者中，它的效用會增強;因此建議掃描前進行靜脈輸液。由於大多數結石由草酸鈣或磷酸鈣組成，在篩查麵板上添加KUB片可以識別由於腸道氣體覆蓋而難以用超聲顯示的輸尿管中段結石(圖4)。
7. 超聲波策略很重要。在適當的臨床背景下，腎積水的發現為結石提供了間接證據。然而，腎積水不要求立即幹預，因為有證據支持這樣一種觀點，即如果在幾周內糾正，它不會導致不可逆的腎功能喪失[^3)。在高回聲神器和石頭難以區分的情況下，對石頭後陰影的檢測提示是後者(圖1)。閃爍現象的彩色多普勒檢測為高度特異性的石頭提供了額外的確認(圖5)。
8. 如果在超聲和/或x線平片中可見小或中等大小的結石，腎功能可接受，口服水合成功，患者舒適，那麼不立即CT的家庭治療是合理的，因為大多數結石會自發排出。隨後的24小時尿液和結石分析可能為代謝病因學提供支持。在出院後尿液緊張時可能會發生結石的取出，進一步排除了需要緊急CT來確定腎絞痛的原因。
9. 值得注意的是，許多泌尿科醫生更傾向於NCCT而不是超聲治療明顯的腎絞痛的首次發作。NCCT為識別出現症狀的其他原因提供了稍高的敏感性。與超聲一樣，初始CT也可以合理準確地評估結石的大小、形狀和位置，因此可用於預測自發通道的可能性。
10. CT檢查的其他指征是什麼?(1)當超聲和純KUB不能確定結石時，它可以用於分期評估明顯的腎絞痛，(2)當存在其他和/或高靈敏度的情況，如惡性腫瘤或結石相關尿膿毒症時，(3)以無法控製的疼痛或嘔吐為特征的複雜病例，以及(4)當泌尿科醫生要求精確定位以預測結石清除手術時。

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參考文獻

1. 李誌強，李誌強，李誌強，等。疑似尿路結石患者的影像學檢查:國家趨勢，診斷和預測。新興醫學學院2014; 32:367 - 370。
2. Ronckers CM, Doody MM, Lonstein JE, Stovall M, Land CE。脊柱畸形和乳腺癌風險的多種診斷性X光檢查。癌症流行病學生物標誌物2008; 17:605 - 613。
3. 傅立強，李誌強，李誌強。放射相關腦膜瘤發生的遺傳易感性:流行病學研究。柳葉刀腫瘤學2007:8(5) 403 - 410。
4. Vaiserman。輻射體內平衡:低劑量癌症風險評估的曆史觀點和意義。劑量反應8;(2): 172 - 191。
5. 史偉林，李建軍，等。降低腎結石CT放射劑量:單台及多台CT可行性研究。AJR Am J倫琴諾．2002; 178:1058 - 1062。
6. 疼痛V。尿路梗阻的病理生理學．:Campell-Walsh泌尿外科。卷2。9^th艾德。桑德斯;2007:1227 - 1273。