處方沒有成癮的可能性或危險，是對患者至關重要的幹預。
你可能在一間急診科工作，深陷阿片類藥物濫用的核心。2017年，阿片類藥物流行導致美國4.7萬多人死亡，美國每天有130多人死於阿片類藥物中毒。[1 - 5)
超過一半的阿片類藥物相關死亡與非法芬太尼及其類似物有關。[3]令人恐懼的是，患者在非致命性阿片類藥物過量後出院後死亡的風險很大。2019年的一項研究發現，在11557名非致命過量用藥的患者中，1.1%在一個月內死亡，5.5%在出院後一年內死亡。死亡患者的中位年齡為39歲。其中大多數死亡是由於意外藥物過量(約70%)。6)
阿片類藥物的起始和作用時間取決於類型(例如嗎啡、羥可酮、芬太尼和美沙酮)、配方(例如立即釋放vs.延長釋放)、劑量(例如治療用vs.過量)和途徑(例如靜脈注射[IV]、鼻內[IN]、肌肉注射[IM])。[7 - 9)靜脈注射海洛因的峰值效應可在注射後一至兩分鍾內出現，而口服美沙酮的峰值效應可長達7.5小時。[7 - 9)
阿片類藥物通過作用於mu阿片類受體和降低細胞興奮性導致鎮靜和低通氣。我們很熟悉過量的症狀:微縮(不是100%發生)，中樞神經係統抑製，以及可能導致呼吸暫停和死亡的通氣減少。其他問題包括QT間期延長(美沙酮、洛呱丁胺)、癲癇發作(呱嗪、曲馬多)和血清素毒性(芬太尼、曲馬多)。7、8)
幸運的是，納洛酮可以逆轉呼吸和中樞神經係統的抑製。7 - 9)它可以給藥IV, IM，皮下(SC)，骨間(IO)，或IN。9)靜脈給藥大約2分鍾起作用，靜脈注射或SC給藥大約2 - 5分鍾起作用。IN路由的起始動作與IM路由的起始動作相似。9)納洛酮的半衰期約為30- 60分鍾，持續時間超過90分鍾。[7、9)納洛酮穿過血腦屏障，隻有大約50%的受體需要被納洛酮阻斷來恢複呼吸。10]
鼻內納洛酮安全有效嗎?
我們知道如何靜脈注射納洛酮，但是靜脈注射呢?雖然有幾種給藥途徑，文獻中關於途徑療效的說法不一。Dietze等人最近發表的一篇文章JAMA網絡開放，題為“鼻內與肌內納洛酮對阿片類藥物過量的影響:一項隨機臨床試驗”，評估了IN和IM納洛酮。[11)
這項研究詢問通過IN途徑給藥0.8毫克鹽酸納洛酮是否與0.8毫克IM在逆轉阿片類藥物過量方麵一樣有效。為了回答這個問題，作者進行了雙盲雙假隨機對照試驗。患者在澳大利亞的一個監督注射中心招募，年齡在18歲以上，有注射毒品使用史。
如果他們有阿片類藥物過量的證據，需要服用納洛酮，他們就會被納入研究。患者隨機接受以下一種治療:1)IN納洛酮與安慰劑IM注射或2)IM納洛酮注射與IN安慰劑。IN劑量通過霧化器給藥，每個鼻孔0.4毫克。主要結局是初始治療後10分鍾需要搶救劑量的納洛酮，次要結局包括呼吸頻率(RR)。>每分鍾呼吸10次，快到昏迷了>13.[11)
197例患者中男性173例，平均年齡34歲。其中，93例(47.2%)患者接受IM納洛酮治療，104例(52.8%)患者接受IN納洛酮治療。大約61%的患者報告注射海洛因，21%的藥物阿片類藥物和13%的芬太尼。作者發現隨機分配到IM納洛酮給藥組的患者不太可能需要搶救納洛酮(IM組為8.6%，in組為23.1%)。即時通訊組也有更快的時間RR>每分鍾呼吸10次，快到昏迷了>13(分別快9和7分鍾)。[11)雖然這些結果很有趣，但根據使用的劑量，IM納洛酮在這項研究中更有效並不令人驚訝。這項研究沒有評估目前可用的2-4毫克IN納洛酮劑量。
文獻提示，與0.4 mg IM劑量相比，當IN納洛酮以2-8 mg低劑量(0.1-0.2 mL)給藥時，IN和IM途徑的到達時間和最大血漿濃度相似。[12)2009年發表的一項研究比較了2毫克劑量的in和IM路線(濃度為2毫克/毫升)，發現10分鍾內的反應率相似。13)
其他研究，包括發表在內科學年鑒的研究發現，鼻內注射劑量為2毫克、濃度為2毫克/毫升的納洛酮與IM納洛酮的療效相似，且不良事件無差異。[14)一項敘述性綜述發現所有納洛酮給藥途徑都是有效的(不包括口服和氣管內給藥)，盡管數據存在顯著異質性的不一致，主要是由於給藥濃度和給藥方法。[15)
另一篇敘述性評論推薦了一種納洛酮的自動注射形式，以加快給藥速度，避免不必要的混亂。[16)而另一個建議，考慮到有效性、管理員安全性和成本，鼻內給藥可能是合適的。17)
霧化器與IN噴霧不同，因為霧化器有幾個不同的部分，在管理之前需要施工。有證據表明，與IM或霧化器相比，成年人使用鼻噴霧劑使用納洛酮更舒適。2019年發表的一項研究包括207名成年人，他們隨機通過in噴霧劑、IM或鼻霧化器使用納洛酮。[18)與其他途徑相比，鼻噴霧劑的給藥成功率最高，且明顯更快(中位數16秒，而IM為58秒，霧化器為113秒)。[18)
另一項研究評估了納洛酮鼻噴霧劑和鼻霧劑在非醫務人員中的應用，發現鼻噴霧劑更容易使用，並可能增加非醫務人員在必要時成功使用納洛酮的可能性。[19)
表1提供了在院外環境下的管理要點，無論是使用預製in噴霧器還是in霧化器。[20、21)減少傷害聯盟(https://harmreduction.org)有幾個資源可供病人和醫生打印。
表1。in管理
| 用於預製IN噴塗配置(Narcan®)： -如果出現呼吸抑製，應盡快給予。如果患者沒有呼吸，且設備不可用，開始人工呼吸。 -如果使用納洛酮4毫克噴霧，剝開包裝暴露設備。拇指放在柱塞底部，兩根手指放在設備噴嘴上。 -將噴嘴的尖端放在一個鼻孔中，直到你的手指接觸到病人的鼻子底部。 -用力按壓柱塞，釋放劑量。 -一旦給藥，將設備從鼻孔中取出。 -檢查病人的呼吸。 -如果在醫院外環境下使用，建議使用納洛酮後進行醫療護理。 如果第一次給藥後出現過量的跡象或症狀，建議每2-3分鍾重複給藥，每次給藥時使用不同的鼻孔。每次噴霧都需要不同的噴霧裝置。 |
| 用於IN粘膜霧化器: -如果出現呼吸抑製，應盡快給予。如果患者沒有呼吸，且設備不可用，開始人工呼吸。 —從盒子中取出注射器。 -拔下注射器的黃色蓋子。把納洛酮的紅色蓋子取下來。 -打開霧化器的塑料包裝，不拆下。拿著霧化器穿過袋子。 -握緊霧化器的透明塑料翼並擰上注射器，然後將納洛酮膠囊擰入注射器筒內。 -將白色的錐體插入一個鼻孔，在膠囊的末端輕輕推一下，就可以給藥了。將每種膠囊的一半放入鼻孔。 -一旦給藥，將設備從鼻孔中取出。 -檢查病人的呼吸。 -如果在醫院外環境下使用，建議使用納洛酮後進行醫療護理。 -如果第一次給藥後出現過量的跡象或症狀，建議每2-3分鍾重複給藥。 |
什麼時候IN的劑量可能不那麼有效?如果存在阻塞或對鼻孔的損害，包括經常使用可卡因或甲基苯丙胺和鼻出血，IN劑量的效果較差。22、23)在一項對阿片類藥物過量患者的研究中，17%因疑似阿片類藥物過量而接受鼻內納洛酮治療的患者對治療無反應，56%的無反應患者被發現有鼻腔異常。[24)物理因素，如鼻中隔異常、創傷、鼻出血、過多的粘液和其他鼻內藥物使用(即可卡因)造成的粘膜破壞，可能會影響IN納洛酮的吸收率和吸收率。藥物濫用者出現鼻腔異常的風險較高。[24)
根據目前的文獻，IN納洛酮似乎是一個有效的選擇，扭轉阿片類藥物過量在醫院外的設置。IN納洛酮的安全性似乎與IM納洛酮注射液在治療阿片類藥物過量方麵沒有什麼不同。[23)
哪些人應該使用納洛酮出院?
如果沒有腎上腺素自動注射器，你會把一個有過敏反應的病人送回家嗎?納洛酮是一種可能拯救生命的處方，沒有上癮的可能性或危險，我們相信這對患者來說是一種至關重要的幹預措施。9日,25日,26)
服用納洛酮的患者每年與阿片類藥物相關的急診科就診次數減少60%以上。25)通過IN和IM途徑給藥安全有效，無需培訓。[26)不幸的是，目前的文獻表明，臨床醫生對納洛酮的處方並不一致。一項研究評估了138,108名高危阿片類藥物問題患者。27)
在診斷為阿片類藥物過量的患者中，不到5%的人接受納洛酮作為處方。27)盡管如此，文獻表明納洛酮帶回家計劃與降低阿片類藥物濫用者的死亡率有關。28 - 30)美國急診醫師學會建議我們應考慮為下列人群開具納洛酮處方:[30)
- 因阿片類藥物中毒從急診科出院
- 慢性疼痛管理或服用大劑量阿片類藥物
- 需要鎮痛，但有藥物濫用史
- 使用緩釋/長效阿片類藥物
- 在強製阿片類藥物戒毒或戒斷計劃中
- 最近從監獄釋放，之前濫用阿片類藥物
患者可用的選擇包括預充式鼻內自動注射器，含4毫克納洛酮，自組裝的2毫克IN自動注射器，然後是2個IM自動注射器，含0.4毫克納洛酮。9日,30)處方納洛酮的重要方麵是首先要考慮給患者開這種救命藥物。第二是確保處方的劑量適當。
病人的費用是多少?它根據藥物和路線、地點和保險而有所不同。對於IN噴霧劑(Narcan®)和那些沒有保險的人，自付費用從119美元到150美元不等。31、32)對於那些有保險的人來說，費用可能高達20美元。33)使用納洛酮，大多數患者的成本將低於納洛酮®，但患者仍然需要霧化器組件。普通納洛酮的處方劑量為2毫克/2毫升，使用預充的Luer-Lock無針注射器。有幾個組織可以提供幫助，包括拉撒路計劃(以及許多其他組織)。34)
要點:
- 阿片類藥物過量是一種流行病，也是死亡的主要原因。
- 納洛酮可以挽救生命，無論提供的路線如何。
- IM和IN路線都是有效的帶回家的處方。
- IN納洛酮應以2-8毫克的小劑量(0.1-0.2毫升)給藥。
- 如果病人出院，建議開自動注射形式的納洛酮處方。
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