RX Pad:像瘋帽子一樣瘋狂還是很瘋狂?

一種如何指南，以逆轉抗膽堿能毒性。

一名22歲的女性因其男友精神狀態改變而被帶到急診科。生命體征:hr150 -160;英國石油(BP): 146/82;溫度99.6°F口服。體檢時，她的瞳孔擴大到6毫米，對光反應遲鈍，說話含糊不清，語無倫次，她在揀顯示器上的導線和麵前的空氣(carphologia)。

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她的嘴唇和舌頭很幹燥，上麵有藍色的殘留物，她聞起來有嘔吐物的味道，她的襯衫和短褲上有藍色的嘔吐物。她無法提供太多的曆史。她的男朋友說他們昨晚喝酒時發生了爭吵，她把自己鎖在浴室裏一個小時。那天晚上，她吐了，他發現她在到達前發生了變化。

靜脈注射是安全的，並給予一劑晶體。心電圖(ECG)顯示竇性心動過速，心率為155 bpm, QRS間隔為92 msec, QTc間隔為446 msec。她有增加的躁動和給予1毫克勞拉西泮靜脈。

這裏發生了什麼?

像野兔一樣熱，像骨頭一樣幹，像蝙蝠一樣瞎，像製帽匠一樣瘋——她正在表現出抗膽堿毒素中毒的症狀和體征。抗膽堿能毒效學在本質上更具體地抗毒蕈堿，在中央和周圍的毒蕈堿受體上都發生乙酰膽堿的競爭性拮抗作用。這種毒素可以由多種藥物(抗組胺藥、抗精神病藥、循環抗抑鬱藥)和植物藥引起，包括曼陀羅(曼陀羅)和致命的龍葵(顛茄)等等。^1]

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中樞性抗鼠堿中毒症狀(興奮、幻覺、精神錯亂)可能在外周症狀緩解後持續存在;然而，在沒有外周症狀的情況下，也有中樞毒性的報道。^1]輕度抗鼠堿毒性可通過重定向、鎮靜環境(昏暗的房間和低刺激環境)和靜脈輸液來治療。除良好的支持性護理外，中心和顯著的外周抗鼠堿毒性可能需要其他治療方式。[^2]．

有解藥嗎?那魔鞭堿呢?

老卡拉巴爾的埃菲克人曾在一場嚴酷的考驗中使用含有豆角的豆。那些涉嫌犯罪或巫術的人被要求攝入一種由水生豆科植物製成的混合物。那些被認為是無辜的人吞下毒藥並迅速嘔吐，而有罪的人則會死於由此產生的症狀。^1、3)卡拉巴豆中活性最高的化合物被命名為豆的堿，被發現可以拮抗阿托品和麻痹藥的作用。

1864年，Kleinwatcher在布拉格報道了首次使用豆堿作為解藥，他成功地用它治療了幾名嚴重阿托品中毒的囚犯。^3]快進到20世紀70年代，在成功治療服用阿米替林後兒童抗膽堿能毒性譫妄的報道後，豆堿的使用變得流行起來。[^2]

抗膽堿能毒性在20世紀70年代很常見，早期的經驗使用芒刺明作為“昏迷雞尾酒”的一部分，用於未分化的精神狀態改變是很常見的。[^4、5Pentel和Peterson在1980年發表的病例係列描述了兩名患者在注射豆的斯的明治療三環抗抑鬱藥過量後出現心髒驟停，這在很大程度上導致了放棄豆的斯的明作為抗膽堿能毒性的解藥。[⁶］

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作用機製

豆堿是一種叔氨基甲酸酯，是一種短效乙酰膽堿酯酶抑製劑。這使得乙酰膽堿的突觸水平增加，以克服毒蕈堿拮抗劑的突觸後封鎖。更小的三級結構允許芒刺堿穿過血腦屏障來治療抗馬堿毒性的中心症狀。這與新斯的明和吡啶斯的明形成對比，它們較大的第四係結構不允許顯著的中樞神經滲透。[^1、7、8］

靜脈給藥時，芒刺明的起始時間約為3至5分鍾，臨床作用持續時間為30至60分鍾。[⁹從曆史上看，如果改變的精神狀態沒有改善，建議的莨菪堿劑量為1-2毫克，超過3 - 5分鍾，重複10-15分鍾。當給藥過量的豆的堿，有一個過剩的乙酰膽堿在各種受體產生膽堿能毒性。像任何膽堿能過量，癲癇發作，心動過緩，和過量的分泌物是可能的。¹］

從廢品堆中歸來?

如前所述，Pentel和Peterson在1980年的病例係列基本上停止了在抗鼠堿毒性中使用豆堿。本病例係列的兩例患者均服用三環抗抑鬱藥(TCA)。更糟糕的是，兩例患者在使用豆的斯的明前均有廣泛複雜的心動過緩和癲癇發作。⁶］

Burns等人連續報道了52例患者，他們分別服用單藥、苯二氮卓類藥物或單藥和苯二氮卓類藥物治療抗鼠堿毒性。使用山莨菪堿在控製躁動方麵優於苯二氮卓(分別為96% vs 24%)。與苯二氮平類藥物無法逆轉譫妄相比，豆斯的明可逆轉87%的患者譫妄。

與使用苯二氮平類藥物治療的患者相比，最初使用莨菪堿治療的患者需要更少的插管和更短的恢複時間。重要的是，兩組之間的副作用沒有差異，包括癲癇發作，心動過緩。該係列病例中沒有死亡病例。有趣的是，有4例TCA過量患者使用豆的斯的明治療而無並發症(這些患者沒有QRS延長，並在攝入豆的6小時或更長時間後給予豆的明)。^7]

即使在毒理學家中，也存在對豆堿使用的猶豫和多變性。沃特金斯和他的同事查詢了一個由醫學毒理學家治療的815名抗膽堿能中毒患者的數據庫。在12.4%的患者中，黃芪明被用作唯一的治療方法，而單獨使用苯二氮卓類藥物治療的患者占28.7%。使用苦參堿治療的患者與使用苯二氮平治療的患者氣管插管有顯著差異(1.9% vs 8.4%)。與多種藥物攝入或具有多種作用的藥物相比，僅引起抗膽堿能毒性的藥物更有可能接受苦參堿。[^2]

Nguyen等人在單一機構進行了一項回顧性觀察性研究，檢查了給予杉毒明患者的不良反應。在9年的時間裏，54名患者因抗馬堿毒性而接受了豆堿明治療。豆的總平均劑量為2.2 mg, 43%的患者初始劑量為2 mg, 39%的患者需要額外劑量的豆的明。5例患者出現臨床顯著不良反應;然而，作者確定沒有患者有嚴重的不良反應(心髒驟停、癲癇或症狀性心動過緩)。^8]

Arens等人對加州中毒控製係統中使用豆的斯的明逆轉抗鼠堿毒性進行了10年的回顧性回顧，檢查了191名患者的遭遇。該係統使用的給藥方案為0.5 mg - 1.0 mg，超過3分鍾，每5-10分鍾增加一次劑量，在第一個小時內總共給藥2 mg。

在初始劑量後，73.3%的患者的譫妄得到改善或解決，36.1%的患者需要額外的莨菪堿。使用山莨菪堿引起的不良反應很少見，4.7%的患者出現不良反應。嘔吐最常見，占2.1%。兩名患者癲癇發作，一名患者死亡;然而，這種死亡發生在服用山莨菪堿6小時後，作者認為不太可能是原因之一。[^10]

底線

苦參堿是一種短效中樞抗膽堿酯酶抑製劑，可有效控製抗馬堿毒性所致譫妄，其不良反應風險與苯二氮卓類藥物或支持治療相似。對於QRS間隔大於120 msec的患者，考慮到TCA的攝入，建議進行心電圖檢查，避免服用苦參堿。

文獻回顧支持初始劑量0.5 mg- 1mg，超過3 - 5分鍾，每10 - 15分鍾重複給藥，第一個小時內總劑量不超過2 mg。[^1，10如果考慮給藥，建議與地區中毒控製中心討論。

引用:

1. Dawson AH, Buckley NA。抗膽堿能譫妄的藥物管理-理論，證據和實踐。Br J臨床藥物．81(3): 516 - 2015; 24。
2. Watkins JW，等。毒理學家在抗膽堿能毒性中的應用。《醫學毒理學》．2015; 11:179 - 184。
3. 《豆毒堿的早期毒理學:關於豆子、偉人和自我的故事》Toxicol牧師．2006; 25(2): 99 - 138。
4. Boley SP，等。在抗馬堿性譫妄的管理中，豆斯的明優於非解藥治療:一項來自區域中毒中心的前瞻性研究。CliniToxicol．2019; 57(1): 50 - 55。
5. Hoffman RS和Goldfrank LR。意識改變的中毒病人:使用“昏迷雞尾酒”的爭議。《美國醫學會雜誌》．1995, 274(7): 562 - 569。
6. 潘特爾P和彼得森CD。艾斯特爾聯合莨菪堿治療三環抗抑鬱藥過量。安急診醫學．1980年11月,9(11):588 - 90。
7. 伯恩斯·MJ等。水蛭堿與苯二氮卓類藥物治療抗膽堿能中毒的比較。安急診醫學．2000:35(4): 374 - 381。
8. 阮TT，等。芒刺明的不良事件:一項觀察性研究。是急診醫生嗎．2018; 36:141-2。
9. 羅森鮑姆C和伯德SB.再給藥抗鼠卡寧毒性的時間和頻率。《醫學毒理學》．2010; 6:386 - 92。
10. 阿倫斯AM，等。豆的安全性和有效性:10年回顧性研究。中國Toxicol．2018;56(2): 101 - 7。