遠程缺血調理:STEMI治療的新輔助手段?

大型多中心試驗仍在進行中，但RIPC現在準備好了嗎?

現在是晚上11點，你所在的醫院接到當地緊急醫療服務機構的通知，有一名STEMI患者要入院。預計7分鍾後到達，導管室已經啟動。病人一進來，你就馬上去看一個52歲男性的床邊，他胸骨後劇痛。您的護士和技術人員團隊迅速驗證阿司匹林的管理，提供更多的硝酸甘油，大量的肝素，給予額外的止痛劑和抗血小板藥物。導管室團隊正在路上，將帶患者進行原發性經皮冠狀動脈介入治療(pPCI)。您和您的團隊將在小於90分鍾的時間內與設備進行首次醫療接觸，並相互擊掌。在把病人抬上樓的25分鍾裏還有什麼其他方法可以改善病人的結果嗎?如果你必須將患者額外轉移30分鍾或更長時間到STEMI接收中心，該怎麼辦?

為什麼RIC可以改變遊戲規則
盡管急診pPCI及時治療，心肌損傷仍由缺血損傷和再灌注損傷引起。缺血調節已被研究了30多年，以激活生理反應，減輕缺血損傷和再灌注的結果。Murray等人首先描述了缺血預處理的概念，表明在冠狀動脈閉塞40分鍾之前短暫的缺血和再灌注導致最終心肌梗死大小[1]減少75%。雖然缺血調節的機製還不完全清楚，但人們認為它可以釋放一氧化氮、炎症調節劑、缺氧誘導因子和線粒體介質。這些過程減輕缺血對組織的影響，並在缺血事件後阻斷細胞凋亡(程序性細胞死亡)信號。這可以看作是身體自然反應的激活，以保護自己免受缺血事件的影響，這是通過體液和神經源性途徑的信號發生的。2002年，Kharbanda等人證明，通過對肢體[2]上的血壓袖帶進行充氣和放氣來進行缺血調節時，也可以獲得類似的效果。當缺血事件開始後，再灌注前進行缺血調理時，稱為遠端缺血周圍調理(RIPC)。

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以前Studies-Takeaways
缺血調節已在導致組織缺血的各種條件下進行了研究，並已證明在立即接受冠狀動脈介入治療的STEMI患者中獲益最大。這些患者有更大的持續缺血負擔，一旦阻塞的血管被打開，就有再灌注損傷的風險。RIPC聯合tPA治療腦卒中也有研究，雖然它沒有顯示出半影或梗死麵積的差異，但當控製患者灌注差異時，RIPC顯示出組織梗死風險的降低[4]。

RIPC的其他應用產生了不一致的結果，最顯著的是冠狀動脈搭橋術，腹動脈瘤修複，頸動脈內膜切除術和選擇性PCI。在這些過程中，RIPC並沒有顯示出梗死麵積的減少，這已經最大限度地減輕了暫時缺血的影響，並且可能受到減少組織梗死的天花板效應的限製。

STEMI聯係
四項隨機對照研究表明，STEMI患者的預後有所改善。這些研究中最有影響力的是由CONDI研究人員進行的，他們評估了救護車運送到STEMI接收中心進行pPCI時RIPC的使用情況。Botker等通過4次5分鍾的肢體缺血再灌注循環，證明高危患者[5]平均心肌挽救指數提高12%，左心室功能改善。在同一患者隊列的5年隨訪研究中，Sloth等人證實了全因死亡率(4.0%對12.0%，p=0.027)和主要不良心血管事件(13.5%對25.6%，p=0.018)[6]的降低。其他隨機研究表明心肌梗死大小的替代標記物有所改善，包括st段抬高分辨率增加和心肌酶釋放減少[^7、8),並在磁共振成像上證實心肌梗死麵積減小[^9)。最近的研究旨在評估RIPC的其他臨床益處，包括腎保護和降低臨床心力衰竭的發生率[^{10 11]。}

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正確執行RIPC的關鍵
RIPC隻能使用手動血壓袖帶和計時器進行。袖帶在肢體上充氣至200毫米汞柱5分鍾，隨後5分鍾的放氣周期重複4個周期。整個過程可在25分鍾內完成，並與STEMI的其他床邊幹預措施一起進行。RIPC是一種簡單而廉價的幹預措施，可以在準備或轉移到pPCI時執行。在一些患者中，即使是一個RIPC周期也可能釋放足夠多的有益介質[^12)。目前正在進行研究，以確定RIPC的最佳位置、周期數和時間，這可能因患者的身體習慣、糖尿病史和其他患者因素而有所不同。大多數患者對該手術具有良好的耐受性，其不良反應尚未確定。

RIPC為黃金時代做好準備了嗎?
雖然大型多中心隨機對照試驗仍在進行中，但迄今為止的證據是令人信服的[^13)。我們已經實施並證明了在STEMI患者pPCI前的設施間空中醫療轉移中執行RIPC的可行性[^14)。我們已經確定，該手術隻會產生有限的不適，並且可以在不增加床邊時間或分散其他醫療幹預的情況下進行。我們最近發表的臨床數據顯示，當用於設備間直升機運輸或用於STEMI患者時，該技術與腎髒保護和較低的住院死亡率相關[¹¹⁾以及降低臨床心力衰竭的發生率[^10]．目前尚缺乏明確的證據，但該技術作為一種簡單的手段，有望顯著影響STEMI的發病率和死亡率。RIPC需要高質量的驗證性研究才能得到大力支持。在這種情況下，使用血壓袖帶技術沒有不良後果;因此，係統可以考慮使用它，如果他們仔細監測幹預的效果，並避免它成為STEMI束護理的已證實組件的分心。

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參考文獻

1. 默裏CE，詹寧斯RB，雷默KA。缺血預適應:缺血心肌致死性細胞損傷的延遲。發行量1986;74:1124-36。
2. Kharbanda RK, Mortensen UM, White PA，等。短暫肢體缺血誘導體內遠端缺血預處理。發行量2002;106:2881-3。
3. 弗魯姆金K，布魯姆AS。缺血調節:對急診醫學的影響。2016;68:268-74。
4. 王誌強，王誌強，等。遠程缺血再適應作為急性缺血性腦卒中患者溶栓的輔助治療:一項隨機試驗。中風45:159 2014;67年。
5. 何柏科，張誌強，張誌強，等。入院前遠程缺血調理作為血管成形術的補充，對急性心肌梗死患者心肌挽救的影響:一項隨機試驗《柳葉刀》雜誌2010;375:727-34。
6. 樹懶AD，施密特MR，芒克K，等。改善st段抬高型心肌梗死患者接受遠程缺血調理作為原發性經皮冠狀動脈介入的輔助治療的長期臨床結果。《歐洲心髒雜誌》2014;35(5):344 - 344。
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8. 李誌強，李誌強，等。初次經皮冠狀動脈介入治療期間下肢遠端缺血後處理可安全地減少前心肌梗死的酶性梗死麵積:一項隨機對照試驗中國心血管病雜誌;2013;6:1055-63。
9. White SK, Frohlich GM, Sado DM，等。遠程缺血調節可減少st段抬高型心肌梗死患者的心肌梗死麵積和水腫。JACC心血管雜誌2015;8:178-88。
10. 李誌強，李誌強，李誌強，等。原發性經皮冠狀動脈介入治療後遠程缺血性周圍條件調節與降低臨床心力衰竭發生率的相關性。心血管重組醫學2016。
11. 奧拉菲拉耶O, Ladejobi A, Wayne M，等。直升機間轉運st段抬高型心肌梗死患者時遠程缺血周圍調理的腎保護:一項回顧性研究。中國心血管病雜誌2016;29(4):344 - 344。
12. Zografos TA, Katritsis GD, Tsiafoutis I, Bourboulis N, Katsivas A, Katritsis DG。單周期遠端缺血預處理對經皮冠狀動脈介入治療減少心肌損傷的影響。中華醫學會心血管病雜誌2014;13(2):344 - 344。
13. 奧胡斯大學醫院。RIC對STEMI患者接受pPCI的臨床結局的影響(CONDI2)。在:ClinicalTrials.gov[互聯網]。Bethesda (MD):國家醫學圖書館(美國)。2000-[引自2016年10月25日]。可從:http://clinicaltrials.gov/show/NCT01857414。
14. Martin-Gill C, Wayne M, Guyette FX, Olafiranye O, Toma C. STEMI患者空中醫療運輸中遠程缺血圍適應的可行性。Prehosp急診護理2016;20:82-9。

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