超聲波和微妙的實驗室檢查結果可能會說服你承認病人有RUQ疼痛。
我當你的住院醫生問她是否可以向你介紹一個病例時，這又是天堂裏繁忙的一天。患者為49歲女性，因腹痛就診急診科。病人說，三天前她突然出現了上腹疼痛，持續了大約一個小時，然後在大約三個小時內逐漸緩解。今天它複發了，但更加嚴重，10次中有9次，並向右上象限放射。它已經存在了超過10個小時，並沒有好轉。她說她吐了一次，打寒戰，但她不認為她發燒了。大約一小時前，她服用了布洛芬來止痛，但並沒有真正起作用。她否認了其他任何抱怨。
在她的身體檢查中，你的住院醫生記錄了“穩定”的生命體征，盡管這些生命體征隻被記錄了一次。脈搏97，血壓93/61，呼吸22，體溫98.9。她被描述為肥胖，右上象限壓痛，墨菲征呈陽性，但沒有其他陽性結果。
分診處的PA大約一個半小時前安排了實驗室，結果已經出來了:白細胞5.7，血紅蛋白12.3，化學和肝功能均在正常範圍內。你的住院醫生給你帶來了以下她用自己的床邊超聲圖保存的圖像。她告訴你她的計劃，“這看起來像簡單的膽結石，沒有真正的危險信號。我們能不能讓她服用氫可酮回家，然後作為門診病人安排一次正式的超聲波和外科谘詢?”
問:你是否簽署了住院醫師管理計劃?這些圖像顯示了什麼?
不要在這個計劃上簽字!在我們看圖片之前，這裏確實有多個危險信號。首先，疼痛的持續時間:假定起源於膽道的疼痛持續6小時以上為膽囊炎，直到被證明是其他原因，所以這裏需要正式的影像學檢查(更多臨床要點和陷阱見下麵的em1分鍾膽囊炎會診)。第二個危險信號是生命體征:97的脈搏低於100，但有點偏高，93/61的血壓對於一個49歲的肥胖女性來說可能不正常，有9/10的疼痛，22的呼吸也不正常，在布洛芬服用一兩個小時後98.9的體溫可能代表發燒，尤其是在有寒戰的患者中。
第三個危險信號是身體檢查:墨菲氏征陽性是一種檢查結果，被描述為膽囊炎，而不是膽絞痛。
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化驗結果讓人放心，但你注意到沒有報告差異嗎?這個病人實際上有22條帶子。如果訂購了微分，一定要等待結果。正常的白細胞計數通常是令人放心的，但在可能感染的情況下，差異包括嚴重的敗血症。重要的是要意識到，沒有一個實驗室值對膽囊炎的敏感性高於50%，並且經常所有的實驗室都是正常的。
圖像顯示兩張經腹部膽囊視圖。第一張顯示一個巨大的膽囊結石，後麵有陰影，可能位於膽囊頸部。在圖像右側，靠近膽囊底部，也有陰影，但沒有結石的證據。這可能是由於膽囊破裂導致的空氣收集(見下麵標注的超聲)。上麵的第二張圖聚焦於這個區域，顯示了一個無法描述的區域，陰影可能是自由空氣，與膽囊炎引起的膽囊穿孔一致。
外科會診要求進行確認性CT掃描(如下圖)。注意囊周積液，還有肝後內側和右腎外側的積液，以及膽囊前方和內側的遊離空氣。
患者接受氨苄西林/舒巴坦靜脈注射，並被緊急送往手術室。幸運的是，她做得很好，並在術後手術診所進行了隨訪，而不是在敗血症休克或上升膽管炎診所。
珍珠與陷阱:膽囊和RUQ超聲
- 了解自己的極限:超聲波可以幫助澄清通過全麵的病史和體檢得出的結果。如果使用正確，可以大大提高診斷準確性，並有助於指導患者管理，特別是對時間緊迫的不穩定患者的診斷和治療。它還可以減少CT掃描的使用，從而最大限度地減少輻射暴露。然而，你需要考慮你的技能水平，知道你的局限性。如果不確定，可以進行正式的研究。如果你的科室有一台急診科專用的超聲機，它應該考慮實施一個由急診科管理部門和放射科批準的質量改進計劃。
- 找到膽囊:讓患者左側臥，從定位肝髒下緣開始可以有所幫助。
- 超聲墨菲征:為了檢查超聲墨菲征，這是膽囊炎的一個跡象，把超聲探頭放在右上象限的最大壓痛點。如果探頭直接壓在膽囊底部，超聲墨菲征為陽性。如果患者在檢查前接受了阿片類藥物，假陰性可能偶爾發生。
- 膽囊壁:膽囊炎的一個症狀是膽囊壁增厚。正常膽囊壁厚可達3mm。除膽囊炎外，可能導致膽囊壁增厚的最常見疾病包括肝炎、低蛋白血症、腫瘤、增生性膽囊病、腺肌瘤病和CHF。在無腹水的情況下，周圍囊液的存在也支持急性膽囊炎的診斷。如果臨床不確定，可以進行核膽道掃描(HIDA或DESIDA掃描)。
- 膽總管:膽總管擴張是急性膽囊炎的另一個症狀。正常膽總管內徑應小於4mm，但膽囊切除術後可增大至10mm。此外，在老年患者中，直徑可能更高，每十年可達1mm。
- 膽囊內容:尋找擴張的膽囊，結石的證據，還有汙泥。膽囊結石應該是可移動的，除非它們位於膽囊頸部，並且應該有聲影。如果患者的所有結石都是可移動的，但仍有症狀，則應考慮它們可能是轉移注意力的東西，而不是患者疼痛的真正原因。記住，大約15%的成年人患有無症狀膽結石。如果超聲沒有膽囊炎的征象，但膽囊頸部有膽石梗阻(非可移動)，應懷疑為早期膽囊炎，應考慮入院、附加影像學檢查或至少次日隨訪。如果疼痛持續6小時以上，即使超聲檢查正常，隻是有結石存在，也要考慮早期膽囊炎。簡單的膽結石發作通常隻會持續幾個小時。如果你出於某種原因決定讓病人帶著阿片類藥物回家，一定要向他們解釋這一點。持續更長時間的攻擊可能會更嚴重。
- 陷阱:不要錯過任何一個隱藏在膽囊頸部的梗阻性膽結石。有時很難看到。此外，不要被偶然的“紅鯡魚”膽結石所欺騙。如前所述，許多人患有膽結石多年沒有症狀，所以如果一切都不符合臨床，進一步尋找其他導致腹部、側腹或肋骨疼痛的原因。一些例子包括主動脈瘤、菲茨-休-柯蒂斯綜合征、高度闌尾炎、PE、腎結石和肺炎。最後，不要錯過一個AAA，即使它也是偶然的，因為你沒有尋找它。超聲波技術人員看。主動脈並不是很遠，對於任何50歲以上的人都應該進行常規檢查，因為另一個原因，他們需要做腹部超聲波檢查。篩查拯救生命!
12個評論
我的右上象限疼痛斷斷續續好幾年了。
在過去的一年裏，它很糟糕，但不總是當我吃東西的時候，它可以從鍛煉或運動開始。
我快要瘋了，我在17年9月22日做了cat掃描，還有一個超聲波，2018年8月的MRI顯示膽囊輕微擴張。疼痛就像痙攣一樣，從3到10。然後離開又回來。
我也有一個膽囊空的研究，他們說沒問題......有什麼建議嗎?我很絕望
我的疼痛主要在胸骨以下不同程度的疼痛與進食無關。不同程度的疼痛向右側延伸在肋骨下方的左側最後在我的右側背部也就是右肺所在的位置。我的這種疼痛持續了12個月，並接受了腸易激綜合征的治療，但我的症狀並不支持。
膽囊被移除，最初膽管中有結石，無法移除，但根據後續血液測試的結果，它們似乎自行清除。
不再有慢性和反複的疼痛。美國的CT似乎看不到這個問題，但在我本周收到病理結果後，我將要求重新閱讀CT，以便醫生了解並希望能為其他患者找到問題。
我得了膽囊結石已經三個多月了。我是兩個月前才發現的，因為一個月來我每天都有慢性腹瀉。那天發作了5-8次。我的腹部超級緊繃，我的肝酶升高了。
所以他們做了超聲波，看到了結石和汙泥。他們讓我入院，給我輸液一晚上，然後讓我出院，告訴我應該找個外科醫生。
我終於找到了一個，從那以後我又去了急診室，因為我右上腹部的劇烈疼痛讓我哭了，但他們一直說那隻是石頭，我應該考慮把器官切除。
我每天都有劇烈的疼痛、發冷和腹瀉。我感到肋骨下一陣刺痛，一直延伸到我的右腹，甚至失去了方向，好幾次在醫生那裏差點摔倒暈倒。我很害怕，我預約的手術檢查都還不到11天呢。我還有一種耐甲氧西林金黃色葡萄球菌皮膚感染，我的醫生已經拒絕治療一年多了。我不知道該怎麼辦。
任何建議嗎?我的膽囊會不會已經漏水了?
我沒看錯吧?你的醫生不治療你的MRSA?你需要一個新醫生。他們為你工作，而不是相反!
嗨，AMBER，你必須讀ANDREAS MORITZ寫的“肝髒和膽囊的奇跡清洗”/標題本身就說明了一切，我相信這個啟示會讓你驚訝，就像它對我一樣。2019年底開始閱讀這本書;並在2020年1月開始了我的旅程——我非常推薦你自己閱讀這本書，而不是依賴二手下載。網上有很多“證言”;我當然聽過，但你可以在這本書裏找到確切的信息。我可以聊上一整天…
謝謝。我今晚要訂這本書。
薄荷，薑黃，薑熱茶…每份加兩個蘋果醋。我加了檸檬和有機蜂蜜。
如果膽囊發作，你認為對消化係統有什麼影響?
不是醫生，但我被告知我確實有結石，這是在不相關的脊柱核磁共振成像中發現的。
我的右側在溫柔的觸摸右側肋骨下麵。
我的慢性腹瀉已經有7個月了。有時候我被打了2-3次，有時候10次。我去看了我的gi醫生，但那是在整個COVID開始的時候，非緊急手術被取消了。有一天，我的胸部開始疼痛，而且一直在複發。當它持續了大約2個小時時，我去了急診室，因為我有冠狀動脈疾病的曆史，這嚇壞了我。他們進行了各種各樣的測試，並進行了壓力測試，結果顯示一切正常。痛苦仍在繼續。我的腸胃醫生用內窺鏡檢查了我的胃，但沒有發現。我做了膽囊超聲檢查，除了可能有腎髒問題外，沒有其他發現。Gi決定給我注射硝酸甘油，看看是不是食道痙攣，但也沒用。 I feel tired all the time and still have pain. Family history of gallbladder disease. I don’t know what I should do. I’m in pain while writing this.
我對急診室的醫療護理感到非常沮喪，我69歲了，最後去了急診室，在五天的時間裏，我的右上方一直在間斷，沒有發燒，血壓135/83，沒有發冷，隻是可怕的疼痛和惡心，醫生從來沒有檢查過我，隻是命令做實驗室和超聲波，一個小時後回到房間說一切都好，管他呢!!我問他請掃描圖,因為有人告訴我有腦瘤,幾年前我有一個增長也在我的肝髒,我告訴醫生,我的大便變黃了。一個星期內不正常,所以我認為這是我的膽囊他堅稱這不是膽囊從不說什麼他們做CAT掃描,在15分鍾內他們進來我的房間,告訴我,我很好,,他們拿著剪貼板準備把我從病房裏拉出來，就像我說的，我是69歲的女性，患有腦瘤，我的左側也有另一個腫瘤，他們治療了我，然後把我推了出去!!我兒子開車送我回家，我還在家裏受苦，不知道該做什麼
上帝啊，感謝上帝，我不住在你們工作的地方，我們的國民健康保險製度太棒了，我的心和你們所有人在一起，我祈禱你們都能盡快找到一個人來緩解你們的痛苦
我是一個29歲的女性。一年前被診斷出患有膽結石，因為我的右上腹部非常疼痛，所以我去了急診，他們讓我去做超聲波檢查。我做了，他們發現了兩顆膽結石。在那之後的幾個月裏，我沒有任何與膽囊有關的疼痛，所以我認為手術可能沒有必要，因為我不再感到疼痛了。現在快進到一個月前。我幾乎每天都斷斷續續地疼痛。感覺像被困住的氣體。有時很尖銳，有時隻是不舒服。有些日子會持續一段時間，但像今天這樣的日子，我整天都斷斷續續地疼痛。這種痛在我右乳房上方，有時在右腋窩附近。 I’m scared and don’t know if I should go to ER or just to see if it pain goes away. I don’t have fever or chills or vomiting. My stools have started to change color but I’m also on medication for H. Pylori so I don’t know if it could be that. I’m sick and tired of feeling this pain everyday and im afraid that my gallbladder will burst. What do you think I should do ?