合理做法:這個EP應該做得更多嗎?

這個案子

作者:布雷迪·普雷格森醫學博士

一名55歲男性，有高血壓和胃反流病史，在醫生辦公室時發生暈厥，被救護車送到急診科。前一天，他曾到同一名醫生評估兩周的幹咳史、主觀發熱和運動時呼吸困難。當時，根據他的檢查和胸部x光片，他被診斷為肺炎，並開始服用環丙洛辛和阿奇黴素。他回來是因為他感覺更糟了，斷斷續續地出汗，當天早些時候昏倒了兩次。初級保健醫生對他進行了簡短的評估，然後用救護車把他送到了急診科。
急診科醫生獲得了類似的病史，並指出患者在前兩天曾抱怨間歇性胸悶。口罩分診生命體征:體溫96.8，血壓109/69，脈搏140,RR 24，氧飽和度90%。急診醫生的體檢記錄是明顯的心動過速和雙肺一半的羅音。其餘的檢查被記錄為正常。

心電圖示房顫，143,ST波、T波無特異性改變，ST波無抬高。便攜式胸片顯示雙側浸潤及心髒腫大。實驗室檢測顯示WBC為21.3,BNP為977，肌鈣蛋白為0.8。BUN和肌酐分別升高至35和1.9。其餘全血細胞計數和化學檢查均正常。

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患者最初接受靜脈輸液、阿司匹林和地爾硫卓治療。他的心率提高到了90。當CXR和BNP顯示與CHF一致時，也給予靜脈注射Lasix。他被隨叫隨到的內科醫生收治到遙測床，診斷為新發房顫、CHF和可能的肺炎。在急診科沒有進行進一步的檢查或治療。

分析

作者:William Sullivan, DO, JD

首先，我們必須承認這個病人病得很重。如果我們假設患者患有肺炎，根據他的PORT評分，他在撞門時至少是IV級風險等級，死亡風險為9%。沒有提到做了ABG，但由於患者的低氧血症和過度通氣，他很可能有異常的ABG結果，將他推入V級風險等級，死亡風險為28%。患者門診治療失敗(雖然可能不是最佳的抗生素方案)，暈倒兩次，當他到達時缺氧，呼吸過速，心動過速和腎功能不全。他符合敗血症標準，但我們沒有足夠的信息來計算SOFA評分。

該病例的鑒別診斷範圍很廣。咳嗽，雙肺羅音，x線雙側浸潤，低氧血症，WBC計數21.3，確定診斷為肺炎和潛在的敗血症。然而，心髒腫大、BNP升高和輕度肌鈣蛋白升高同樣容易支持CHF的診斷。他的腎功能不全不符合腎前氮血症的標準，但他的生命體征在靜脈輸液和加地澤姆後有所改善。他的腎功能不全是先天的還是由於體液不足?然後是心房顫動。有一件事總是幫助我找出新發房顫的病因，那就是記住房顫是另一種醫學問題的症狀。患者的缺氧和/或CHF可能促成了他的房顫。房顫的其他潛在原因包括心肌梗死、甲狀腺功能亢進、藥物、瓣膜異常、肺栓塞等也可考慮。

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最初對潛在肺炎進行輸液治療是合適的，似乎改善了患者的生命體征，盡管患者在被診斷為疑似CHF後接受了利尿劑治療。

不過，這個謎題中還有很多缺失的部分。

病人的肌鈣蛋白被處理了嗎?腦缺血事件會引發這些症狀嗎?
為什麼病人沒有開始使用抗凝劑治療房顫?他的CHA2DS2-VASc評分可能為0，使患者血栓栓塞的風險較低，可能不需要抗凝或服用阿司匹林，患者接受了抗凝治療。不過，最終這個決定可能會被推遲到心髒病專家那裏。

病人為什麼會昏過去?缺氧嗎?心律失常嗎?血管迷走神經性事件嗎?病人是否應該在急診科接受抗生素治療?根據所提供的信息，我們無法判斷患者是否符合嚴重敗血症的標準。最佳實踐可能建議肺炎或敗血症患者接受早期抗生素治療;然而，早期抗生素可能不會影響結果。一些研究表明，早期使用抗生素可降低死亡率[Ferrer, Crit Care Med 2014年8月]，而其他研究則沒有[Sterling, Crit Care Med 2016年9月]。

毫無疑問，這名患者需要進一步治療和進一步評估他的症狀。該病例可能涉及漏診，這將提出一個問題，即考慮到患者的症狀，急診科的管理是否充分。

這樣的案例陳述往往會產生偏差，因為我們假設在陳述一開始就有一個糟糕的結果。然後，我們回顧過去，以確定是否可以采取任何措施來防止已知或懷疑的壞結果。在這個病例中，患者的生命體征在初始治療後穩定下來。抗凝血劑和抗生素本可以在急診科開始使用，但沒有。早期使用這些藥物是否能預防不良後果?有可能，但在做出決定之前，我們還必須問一下為什麼停藥。回想一下，“合理性”標準是具體情況。正式的或床邊超聲心動圖將有助於指導治療。我不認為我們已經到了沒有在急診科安排這種測試就不合理的地步。ICU住院可能可以對患者的病情進行更密切的監測，但在患者經治療改善後，有必要進行更密切的監測嗎?

評判我們的標準是“合理的”或“一般的”照顧，而不是“傑出的”或“完美的”照顧。就我個人而言，在把病人送到遙測樓層之前，我會開始使用抗生素，並聯係心髒病專家，但我也不認為不這樣做就構成了“不合理”的護理。如果這種情況導致了一個糟糕的病人結局，治療醫生最大的挑戰將是解釋為什麼他沒有在急診科做更多的工作。