脈搏檢查:呼叫代碼的時間

心髒驟停時使用POCUS的注意事項。

你剛到早上6點的班，EMS打電話給急診科要一份到達前報告——“13個月大的女孩被發現倒在地上，最後一次被看到是在淩晨2點。”你已經跳過很多次這種舞了，知道該怎麼做。你迅速召集住院醫生，護士和技術人員到創傷室準備。

分配角色嗎?檢查。

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準備氣道和通道設備?檢查。

抽碼用藥?檢查。

準備好超聲波機了嗎?檢查。

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病人是一個原本健康的幼兒，發現無反應，呼吸暫停和無脈搏。急救醫生在現場進行了胸外按壓，並注射了幾輪腎上腺素。還沒有ROSC。病人現在正在現場插管。他們還有五分鍾就到。

急救中心正在對你的病人進行心肺複蘇。初步報告顯示注射了五次腎上腺素昏迷指數為3。你注意到一個麵色發紫的孩子，瞳孔固定並放大。她的皮膚摸起來很冷。她沒有脈搏，毫無生氣。

盡管前景黯淡，您還是決定繼續編寫代碼。作為你們最近在複蘇中整合POCUS的一部分，你焦急地等待著將相控陣換能器放置在劍突下區域，以觀察她的心髒是否有活動跡象。最後，當你指示CPR停止時，“保持脈搏檢查”。

當父母到達房間時，你迫切希望看到任何心髒活動的樂觀跡象。相反，劍下位除心室微弱收縮外，無心房和瓣膜運動(圖1)。詳見www.268win.com網站上的補充視頻剪輯)。

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您傾向於繼續，但您的臨床懷疑提示偽無脈電交替(PPEA)與ROSC不一致。當你的團隊等待著這個再熟悉不過的裁決時，你會感到無助。

重點教學要點

1. 小兒心髒驟停的複蘇確實是最難處理的病例之一，不幸的是，大多數結果都是徒勞的。我們證明的情況下，心髒驟停是不一致的潛在心髒活動的POCUS。這通常會導致一個過程，本已具有挑戰性的性格因可疑的心髒活動而變得更糟，而可疑的心髒活動可能被錯誤地用作繼續複蘇ROSC的預後指標。
2. 在這種情況下，POCUS的使用是通過幫助診斷未分化性心髒驟停的可逆原因來支持複蘇。POCUS還可用於告知團隊關於胸外按壓的質量，實時監測對幹預措施的反應，甚至指導諸如心包穿刺術和張力性氣胸減壓等程序。^(1、4、9)
3. 心髒驟停的POCUS在成人文獻中有充分的記錄。[^{1 - 3}對於最佳實踐，在劍突下(SX)視圖中使用低頻相控陣換能器獲得心髒圖像，以評估心包積液並識別心髒活動(圖1)。換能器放置在遠離壓迫區，位於胸骨劍突尖下方的上腹部區域，指示器指向患者右側，以顯示所有四個腔室(圖2)。
4. 理想情況下，心髒POCUS在複蘇過程中應在10秒或更短的時間內由POCUS提供商進行有限的中斷，以進行實時圖像采集和解釋，以幫助團隊領導進行醫療決策。[¹雖然圖像采集和SX窗口的實時評估存在固有的挑戰，但有一些考慮因素可以增強這種關鍵評估。
5. 減少中斷的一種常用技術是錄製視頻片段，在恢複複蘇時進行複查。^(4、5)了解POCUS檢查的特異性可能因病理原因而異，也可能是與心髒驟停無關的其他過程所致。此外，心髒活動的定義存在很大差異，從孤立的瓣膜顫動或心肌抽搐，到有組織的左心室收縮伴主動脈瓣協調打開。[⁶機械通氣和深度心動過緩等潛在因素也可能給評估帶來挑戰。^(4、5)
6. 一般來說，繼續複蘇努力比決定停止可能導致ROSC的病例更容易被接受。然而，不同的呈現因素會產生偏差，影響醫療決策，而POCUS可以在心髒驟停期間的複蘇中發揮重要作用。在本病例中，心髒活動可能是由於偽無脈PEA。首次描述於1992年，通常通過心輸出量而無可觸脈來與真正的PEA區分。^[8]
7. 本例中所描述的疑似心髒活動被證明是無效的，因為長時間的複蘇並沒有改變結果。在成人研究中，ROSC敏感性支持34%至79%，但在兒科文獻中，使用POCUS作為心髒驟停期間結局的可靠預測指標尚不清楚^。3、7］因此，在複蘇過程中，應將POCUS作為輔助手段，進一步指導床邊醫療決策。然而，先前的研究表明，超聲可檢測到心髒活動的患者ROSC率較高(>50%)，而超聲無法檢測到心髒活動的患者ROSC率較低。^[9]

珍珠與陷阱

1. 在心髒複蘇過程中，POCUS是一個很好的工具。臨床醫生應注意，在心髒驟停期間不要單獨依賴POCUS，而應將其作為整體臨床評估的輔助手段。^[4]
2. 在心髒驟停時，在POCUS上有組織的心髒活動可能會鼓勵複蘇的繼續，但反之，缺乏活動可能會導致不適當的複蘇終止。
3. 重要的是要考慮到，由於複蘇的結果非常差，誤解心髒活動缺失的更大風險似乎沒有被忽視。更大的風險可能是，當患者可能無法存活時，它對處於風險中的患者、提供者和係統的影響。^［5］
4. 在脈搏檢查期間避免長時間的評估。開發一種方法，最大限度地減少放手的時間。這可以包括讓一個團隊成員從胸部按壓暫停開始倒數大約10秒，或者在複蘇進行時錄製一段圖像以供後續回顧。
5. 在經驗豐富的醫生手中整合POCUS還可以通過評估按壓質量、快速診斷可逆原因、監測治療反應並為ROSC和生存可能性提供預後信息來增強心髒驟停的複蘇。^[6]

參考文獻

1. 孫誌強，李誌強，李誌強，等。第1部分:執行摘要:2015年心肺複蘇和緊急心血管護理科學與治療建議的國際共識。循環。2015年10月20日;132(16增刊1):S2-39。doi: 10.1161 / CIR.0000000000000270
2. 李誌強，李誌強，李誌強。超聲心動圖在心髒驟停中的應用。中華急診雜誌2018;36(3):488-493。doi: 10.1016 / j.ajem.2017.12.031
3. 李國強，李國強，等。在非創傷性、非休克性心髒驟停期間，即時超聲是可靠的預後預測指標嗎?來自SHoC調查人員的係統回顧和薈萃分析。複蘇。6月2019;139:159 - 166。doi: 10.1016 / j.resuscitation.2019.03.027
4. 王誌強，王誌強，王誌強，等。心髒驟停患者使用即時超聲與心肺複蘇暫停時間延長有關:一項前瞻性隊列研究複蘇。2018年1月,122:65 - 68。doi: 10.1016 / j.resuscitation.2017.11.056
5. Huis In ' t Veld MA, Allison MG, Bostick DS，等。超聲在心肺複蘇中的應用與胸外按壓的延遲有關。複蘇。2017年10月,119:95 - 98。doi: 10.1016 / j.resuscitation.2017.07.021
6. 胡凱，Gupta N, Teran F, Saul T, Nelson BP, Andrus P.超聲醫師對心髒停搏的解釋差異。中華急診醫學雜誌2018年2月;71(2):193-198。doi: 10.1016 / j.annemergmed.2017.07.476
7. 李誌強，李誌強，等。心髒驟停時即時超聲心動圖的預測:一項係統綜述。複蘇。2020年7月,152:56 - 68。
8. 李誌強，李誌強，李誌強，等。急診中偽無脈性電活動的研究進展。美國急診醫學雜誌2020年2月;38(2):371-375。doi: 10.1016 / j.ajem.2019.158503。Epub 2019 10月14日PMID: 31740090。
9. Ávila-Reyes, D.阿塞韋多-卡多納，a.o.， Gómez-González, J.F.et al。即時超聲在心肺驟停(POCUS-CA):敘述性綜述文章。超聲波J13，46(2021)。https://doi.org/10.1186/s13089-021-00248-0