緊急醫師排氣基礎知識- 3的第2部分
簡介
急診醫生必須知道如何安全管理通風的病人。這包括解釋波形和警報，適當的鎮靜和實施可以挽救生命的通氣束。如第一部分所述，ARDS患者將受益於低Vt(潮氣量)6- 8ml /kg IBW(理想體重)、降氧至安全水平和提高呼氣末正壓。
不造成傷害
波形和告警
了解呼吸機的工作知識可以幫助您提高患者死亡率，並為患者提供最好的護理。雖然最初令人生畏，但呼吸機波形提供了患者肺功能的簡單圖形表示。讓我們來看看每個急診醫生都應該知道如何測量的幾個波形。對EPs重要的呼吸機壓力包括峰值壓力、平台壓力和呼氣末壓力(2)。圖1為音量控製的正常波形。下圖中，頂部黃色為壓力波形，綠色為流量波形，底部藍色為體積波形。
峰值壓力主要是氣道阻力大的反映，但由於它是平台壓力和氣道阻力的總和，它也會隨著平台壓力的增加而增加。平台壓力和峰值壓力之間的梯度代表氣道阻力，有助於確定高峰值壓力的原因。氣道梗阻(氣道阻力增加)患者，如果肺實質正常，峰值壓升高，但平台期正常，如氣道狹窄但肺泡正常的哮喘患者，見圖2(2)。
峰值壓力的增加而沒有平台壓力的增加本身並不重要，因為與高平台壓力不同，它不應該引起肺泡損傷(2)。正常平台壓力的高峰值壓力的其他原因包括分泌物導致ET管變窄、管彎曲、管尺寸小和支氣管痙攣(13)。一個臨床相關的例子是一個有新的峰值壓力警報的病人——知道峰值壓力來自高氣道阻力可以幫助EP快速產生壓力增加的直接原因的差異。
除了機械性阻塞外，由於氣道阻力和湍流，更快的流速會導致峰值壓力的增加。例如，如果你在0.7秒內吸入600毫升，而不是1.0秒，你會有更高的峰值壓力和更短的吸氣時間。這在治療哮喘和慢性阻塞性肺病患者時很常見，很好地說明了減少吸氣時間如何在不改變支氣管痙攣程度或肺泡暴露壓力的情況下影響峰值壓力。在管理峰值壓高的患者時，一些實際的考慮因素是，您可能必須提高呼吸機的峰值壓限製，以便提供完整的潮氣量。此外，如果空氣進入有阻力，那麼呼氣也會有阻力，這意味著您的患者有呼吸疊加導致自呼氣末正壓的風險。
如果您的患者有空氣滯留的危險(又稱呼吸疊加、動態惡性充氣等)，應測量呼氣末屏息和內源性正壓(又稱自正壓)，見圖3。呼氣末保持時，呼吸機測量呼氣末的肺泡壓(總呼氣末正壓)。固有正壓是設定正壓和總正壓之間的差值。內源性呼氣末正壓是由肺的不完全呼氣和動態過度充氣(呼吸疊加)引起的(13)。如果內源性呼氣末正壓升高，則應積極使用支氣管擴張劑，主要通過降低呼吸頻率或在導致血流動力學損害的極端情況下斷開呼吸機來最大限度地延長呼氣時間。
平台壓會隨著潮氣量的增加、肺順應性差和呼氣末正壓(包括內在和外在/集)的增加而增加。平台壓，當回路中流量為零時，測量為在交付潮氣量結束時的吸氣暫停，是肺泡壓力的近似值。見圖4(2)。平台壓僅應在重度鎮靜或被動癱瘓的患者中測量，因為咳嗽或患者呼吸困難會導致壓力變化和錯誤的測量。
平台壓是指呼氣末正壓(在整個呼吸周期內保持的壓力)和肺順應性(擴張性)。正常肺最大擴張在30- 35cm H之間2O的跨肺壓力，更大的壓力引起過度膨脹和潛在的肺損傷。經肺壓是指平台壓(肺泡內)和胸膜壓(肺泡外)之間的差值(2)。由於我們在急診科不常規測量胸膜壓，最好保持平台壓< 30 cm H2O.跨肺壓的概念可能與胸壁僵硬(肥胖患者)或腹壓升高(即腹間室綜合征)的患者有關。在這些情況下，高原可能高於30厘米高2但是肺泡感受到的壓力(跨肺壓力)仍然是安全的(2)。一個極端的例子是演奏大號的音樂家。氣道壓力很高，但胸腹肌也在收縮(肺泡外壓力高)，因此經肺壓力沒有明顯升高。
EP應該知道高原高壓的幾個原因。右主管插管或氣胸可見高原壓。在這些情況下，你把所有的潮汐量放入一個肺。強迫這種潮汐量進入一半的肺單位導致過度膨脹和高壓。如圖4所示，高平台壓可能來自於“僵硬的肺”，依從性低，如ARDS、肺炎、肺水腫和肺纖維化。急性呼吸窘迫綜合征出現肺泡失充，健康、功能較差的肺組織接受潮氣量，可被認為是“嬰兒肺”(7)。在這種情況下，應增加呼氣末正壓以維持肺泡充能(見呼氣末正壓表)，潮氣量逐漸降低1ml /kg至4ml /kg，以保持平台壓< 30cm H2保持良好的通風和PCO2時，隨著Vt的降低，呼吸頻率可能需要增加。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者一般可耐受RR達30-35，且無空氣滯留(7)。
插管病人的鎮靜
將患者所需的呼吸模式與呼吸機匹配是一個充滿挑戰的動態過程。通風輔助控製模式在設定的時間內以設定的流量提供設定的容積。這與正常呼吸形成對比，在正常呼吸中，大腦對呼吸刺激(即pH值，PaCO)做出反應2, PaO2)並通過膈神經向橫膈膜發送信號。隔膜收縮並開始呼吸。這種收縮的持續時間、頻率、強度和吸氣流量是高度可變的，不能滿足這種預期的模式會產生呼吸困難，最終導致排氣不同步(14)。
選擇合適的呼吸機模式和鎮靜策略歸結為一個基本問題:需要調整呼吸機以適應患者還是需要給患者注射鎮靜劑以適應呼吸機?當患者自主呼吸時，將患者置於壓力支持模式，可以讓患者確定自己的呼吸模式，通常比由呼吸機設置的強製呼吸模式更舒服。
在使用強製通氣模式保護肺的患者中，如ARDS患者采用嚴格的容積控製通氣，可以嚐試通過調整吸氣流量模式(即減速流量)以及增加患者鎮靜來增加患者-通氣的同步性。盡管調節了血流模式和重度鎮靜，一些患者仍會繼續表現出通氣口不同步，在這些患者中，神經肌肉阻斷可以確保通氣口同步和肺保護性通氣。
對於鎮靜，我們傾向於將鎮痛和抗焦慮結合起來。推薦的方法是首先控製疼痛，因為疼痛可能是躁動和發泄不同步的主要來源。深度鎮靜與較差的結果相關，因此嚐試以較輕的鎮靜為目標，如RASS(裏士滿激動鎮靜評分)為-2(覺醒並與聲音進行眼神接觸)至0(清醒，警覺和平靜)(15,16)。
異丙酚和芬太尼(或其他阿片類藥物)輸注對大多數患者效果良好。右美托咪定(precdex™)是一種α -2激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，且無呼吸抑製，越來越多地用於通氣患者的鎮靜和鎮痛。最常見的副作用是心動過緩。右美托咪定同樣有效，與傳統鎮靜劑相比，右美托咪定可能縮短ICU住院時間和使用呼吸機的時間(17)。雖然苯二氮卓類藥物可能具有良好的血流動力學特征，但我們盡量避免使用苯二氮卓類藥物滴注，因為它們顯示出更糟糕的ICU結局，鎮靜時間延長，死亡率更高，譫妄增加(16,18)。
發泄包
我們建議在急診科的每個插管病人中實施通氣束。常規測量患者高度以確定適當的通氣潮氣量，床頭(HOB)抬高至至少30°，放置胃管進行胃減壓，每兩小時用洗必泰溶液進行口腔護理，以及使用H2受體阻滯劑預防應激性潰瘍有助於確保適當的通氣和降低呼吸機相關肺炎的發生率(1,19)。
我們還建議在最初的神經肌肉阻滯失效後對插管患者進行計劃的重新評估，以評估鎮靜的充分性，降低FiO2迅速避免高氧，調整通氣策略以滿足患者的需要。根據貴機構ICU床位的等待時間，對於預計在急診科住院≥24小時的患者，應考慮實施靜脈血栓栓塞預防以及每日鎮靜假期和自主呼吸試驗作為標準呼吸機束的一部分。
結論:為你的下一個插管病人做什麼
急診醫生必須準備好處理各種疾病過程中的初始機械通氣。第一部分和第二部分討論了呼吸機管理的基礎知識，第三部分將討論具有挑戰性的患者群體的管理。對於大多數低氧血症患者，較高的呼氣末正壓和較低的潮氣量可提高死亡率。
注意波形和平台壓會提醒您有高壓引起過張或阻塞性生理引起自呼氣末正壓，並允許您相應地調整呼吸機。對於插管保護氣道的患者，一旦RSI藥物失效，應將呼吸機調整為壓力支持等舒適模式。你所有的病人都將受益於常氧，HOB高達30o，平台壓力<30 cm H2O和Vt按理想體重≤8 ml/kg。
為所有插管病人做的事 |
| ●潮氣量≤8 ml/kg IBW (測量病人的身高)對於患有或有ARDS風險的人，每公斤IBW為6毫升 |
| ●高原< 30 cm2O對大多數病人來說 |
| ●低氧血症和肥胖患者PEEP升高-從8cm H開始2O，用PEEP表滴定 |
| ●斷奶FiO2迅速達到94-96%的飽和度 |
| ●對於僅為氣道保護而插管的自主呼吸患者(即胃腸道出血)，考慮壓力支持以使其舒適 |
| ●在急診科為插管患者實施通氣束 |
參考文獻
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