充氧，通風，不造成傷害:急診醫生通氣基礎知識3 |急診醫生月刊第1部分万博manbetx客戶端下载

簡介

急診醫生(EPs)是緊急氣道管理的專家，因此必須有信心管理機械通氣。全醫院床位短缺意味著EPs將在較長時間內管理入院患者，如果你在一家沒有重症覆蓋的醫院工作，你必須是呼吸機專家。最近的一項研究表明，在急診科實施呼吸機方案可以提高開始使用機械通氣的患者的死亡率。（^1）這支持了早期和適當的呼吸機管理可以挽救生命的觀點。在這兩部分係列的第一部分中，我們將討論呼吸機和插管患者的管理。第二部分將討論難以氧合或通氣的患者的管理，包括阻塞性肺病和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者。

不管插管的原因是什麼，機械通氣的主要功能是為患者充氧和通氣。

充氧

機械通氣可通過提高氧含量(增加FiO)來改善氧合₂或吸氣分壓)以及通過呼氣末正壓(PEEP)增加氣道壓力。（^2）呼氣末正壓有多種機製，但一般通過招募額外的肺和增加氣體交換和肺水再分配的表麵積來改善氧合。我們建議將初始呼氣末正壓設為5厘米高₂除非患者嚴重低氧血症或肥胖，否則大多數患者的初始呼氣末正壓可設為8 cm H₂O，但可能需要在此基礎上增加。當你遇到盡管初始PEEP和FiO仍難以氧合的患者時₂設置時，我們建議通過PEEP表滴定，(見表1)，注意那些需要90-100% FiO₂呼氣末正壓16-20 cm H可能會受益₂0或更高。使用高呼氣末正壓或低呼氣末正壓表，兩者都是可以接受的，以逐漸增加您的呼氣末正壓到所需的氧合點。通過提高呼氣末正壓並不能立即得到改善，因此應將呼氣末正壓增加2cm H₂而不是快速調整，因為有可能出現意想不到的血流動力學、胸內或肺內變化。

選擇一個安全的氧氣水平

許多研究表明，機械通氣患者的高氧死亡率增加。（^{3 - 5)}最近的一項觀察性隊列研究顯示暴露於高氧(定義為PaO)₂> 120 mm Hg)在急診科與死亡率的增加有關。（^4）高氧與死亡風險增加的關係是劑量依賴的。（⁵⁾由於這些原因，快速降低FiO非常重要₂實現PaO₂60-100毫米汞柱或氧飽和度94-96%。在嚴重的急性呼吸窘迫綜合征(如PaO)中，甚至可以容忍更低的目標₂55-80毫米汞柱或氧飽和度88-95%。隻要插管固定好，病人從呼吸暫停誘導期恢複過來，就可以開始氧飽和脫機。簡單來說，機械通氣患者氧飽和度應不大於94-96%不是100%．

通風

二氧化碳的去除受到每分鍾換氣的影響，換氣是每分鍾潮氣量和呼吸頻率的乘積。在處方呼吸機設置時，重要的是使呼吸頻率和潮氣量與基礎生理相匹配。作為參考，正常的每分鍾通風為5-8升/分鍾。（^6）如果為肺部正常的醉酒年輕患者插管以保護氣道，1分鍾5-8升/分鍾的通氣很可能是足夠的。然而，代謝性酸中毒患者可通過顯著升高的微量通氣進行部分補償。如果你的病人有嚴重的代代性酸中毒，你會想要嚐試與他們插管前的分鍾通氣相匹配，通常是通過增加他們的RR，因為增加Vt > 8 ml/kg會增加體積創傷的風險。（⁷⁾呼吸頻率高達30-35/分鍾是安全的，但要仔細注意空氣滯留的證據(如圖2所示)(⁷⁾對於大多數患者，我們的目標是pH值，而不是嚴格的pCO值₂．>的pH值為7.20-7.25通常被認為是安全的。（^8）需要注意的是，那些患有肺動脈高壓和右心室衰竭的患者可能不能耐受高碳酸血症。

呼吸機設置

所有的通風機都將提供相同的基本功能，但不同品牌的命名可能不同。呼吸機將根據呼吸機模式來設定壓力或容積。音量控製(VC)，也稱為音量輔助控製，以目標呼吸頻率設置目標潮汐音量。潮汐量是在設定的吸氣時間內作為氣體流量交付的。如圖1所示，在36升/分鍾的恒定流速下，一秒鍾內輸送600毫升Vt。容積定向通氣或壓力定向通氣均可達到相同的呼吸目的，但我們認為，低氧血症患者應首選容積定向通氣(即VC)。

無論患者是否努力(也稱為“控製呼吸”)，都可以按規定的時間間隔給予規定的呼吸量，但患者可以觸發額外的“輔助”呼吸。這種模式有時被稱為音量控製輔助控製(VC-AC)。無論是觸發的還是自動的，病人接收到的都是相同的預設音量。當體積由操作者確定時，所產生的壓力將隨病人的生理狀況而變化。這就造成了在輸送所需體積時壓力過大的風險，但這種風險可以通過檢查平台壓力來降低，如下所述。這與壓力控製通氣(PC)相反，在PC中，壓力和吸氣時間是設定的，而傳遞的Vt會有所不同。（⁹⁾壓力控製模式的風險是提供恒定的壓力，但潮汐量不同，過高或過低取決於患者的動態肺力學。

我們更傾向於容積定向通氣，因為ARDSnet和後續試驗表明，注意潮氣量和盡量減少容積創傷的風險對我們的患者很重要。（^10、11)最近的證據表明，降低室速可以降低死亡率，尤其是ARDS患者。在所有患者中，與大劑量相比，保持Vt≤8 ml/kg可能會改善患者的預後。（^1、7、11)因此，對於未接受ARDS治療的患者，我們建議從8ml /kg理想體重(IBW)開始，對於患有或高危ARDS的患者，建議從6ml /kg理想體重開始。機械通氣開始後，檢查平台壓。如果平台壓力為> 30 cm H₂將潮氣量降低1ml /kg，降低到4ml /kg，直到平台壓力< 30cm H₂0(7)。注意這一點很重要測量你的病人的身高作為潮氣量是基於理想體重而不是實際體重。這對肥胖患者群體很重要，如果根據他們的實際體重選擇潮氣量，他們可能會嚴重過度通氣。一種容易將這種測量納入插管後工作流程的方法是將一個小卷尺連接到呼吸機上。

對於呼吸驅動完整且無明顯缺氧的患者(如插管保護氣道的患者)，一旦麻痹作用消失，應考慮采用壓力支持通氣(PS)。在PS中，臨床醫生設置吸氣壓力以增加患者在設定PEEP之上的自主呼吸努力。你可以設置吸氣壓力為10cm H₂O和5 cm H的PEEP₂0，有時稱為10/5每當病人呼吸時，呼吸機就會將壓力提高10厘米H₂O大於5cm H的PEEP₂0給予患者15厘米H的峰值壓力₂0.你可以把它想象成通過氣管內管的雙水平氣道正壓(即Bi-PAP™)。

病人決定呼吸的頻率、音量和持續時間。當患者觸發呼吸時，呼吸機提供一個設定的吸氣壓力，當患者吸氣流量減慢時，呼吸機停止提供壓力。（¹²⁾通常你會增加吸氣壓力，直到你的病人有一個正常的Vt和RR的舒適的呼吸工作。這種模式對於自主呼吸的患者來說更舒適，可以幫助減少沒有明顯肺部病理的患者的鎮靜需求。

還有其他通氣模式，如同步間歇強製通氣(SIMV)和壓力調節容積控製(PRVC)，可以在急診室使用。這些通氣模式是設定控製(即目標壓力或容積)和獨立的、由患者決定的變量(如RR、流量、壓力或容積)的組合。雖然這些模式各有利弊，但重要的是要知道規定的控製變量是什麼，以及哪些是患者控製的，以避免傷害性壓力(平台> 30 cm H₂O)或體積(> 8 ml/kg IBW)。

最近，人們越來越關注ARDS患者的氣道壓力釋放通氣(APRV)，但目前我們還沒有看到它在急診科作為主要呼吸機模式的作用。

結論

急診醫生必須準備好處理各種疾病過程中的機械通氣。我們從氧合，通風和避免傷害的角度來考慮這個問題。在這篇文章(第1部分3)中，我們討論了呼吸機管理的基本知識，包括氧合和通氣。雖然術語不同，但EP最常見的是使用音量目標模式(即音量控製)和壓力支持。測量患者身高並保持Vt < 8 ml/kg IBW是很重要的。對於缺氧患者，呼氣末正壓高，潮氣量低，平台壓<30 cm H₂O和避免高氧將提高死亡率。盡快滴定所有患者的氧氣，目標是SpO2不大於96%。對於那些氣管插管保護，肺實質基本正常的患者，在RSI藥物失效後，將呼吸機調整為壓力支持等舒適模式。

下個月，第2部分:無害:波形解釋，鎮靜和通氣束。