觀察現狀:新的治療，支付模式|急診醫師每月万博manbetx客戶端下载

隨著醫療保險的新MOON計劃，急診醫生了解觀察護理的細微差別比以往任何時候都更重要。

我在過去幾年中，急診科(ED)和醫院使用觀察服務的人數急劇增加。“觀察”這個話題往往會在急診醫生中引起各種各樣的反應。這包括為在明確的住院和出院之間徘徊的患者找到一種有用的處理方法的寬慰，以及對模糊的管理概念的沮喪。有些人完全不屑於觀察，認為這是提供醫療服務的障礙。

然而，觀察作為一種護理交付模式已經存在了50多年，最早出現在文獻中，早在20世紀60年代急診醫學專業形成的時候。從那時起，幾十年的政策變化已經明確了一件事:付款人將觀察視為短期住院的住院治療的成本更低的替代品。這種情況已經發生了:從2010年到2014年，醫療保險觀察次數每年增加8%，而住院次數每年減少3%。

關於觀察護理
觀察最基本的形式是可以在醫院的任何地方進行的門診訪問(例如，醫療保險B部分訪問)。醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)將觀察定義為“一套定義明確的具體的、臨床適當的服務，包括持續的短期治療、評估和重新評估，然後才能決定患者是否需要作為住院患者進行進一步治療或是否能夠出院……”通常不超過24小時。隻有在極少數和例外的情況下，合理和必要的門診觀察服務時間超過48小時。這一點在2013年的“兩個午夜規則”中得到了澄清:聯邦醫療保險(Medicare)預計，需要少於兩個午夜住院治療的患者(極少數例外)將被歸類為觀察狀態，並相應地收取[4]的費用。

也許觀察護理最直接的臨床案例是胸痛患者需要一係列肌鈣蛋白和壓力測試，並進行令人放心的初始ED檢查。隻有約20%的觀察患者需要後續住院治療[5]。在進一步的診斷或治療建立了安全出院的途徑後，其餘的人被送回家。在過去的幾十年裏，大量的研究文獻表明，精心設計的胸痛和其他疾病的護理方案可以在不損害數十種疾病質量的情況下，將住院時間縮短近一半(下表1)[^{6 - 10]。}

觀察對病人和他們的賬單意味著什麼
從急診醫生的角度來看，專門觀察單位的存在也可以影響處置決定，特別是通過擴大選擇。然而，在專門的急診科觀察病房提供的護理實際上是今天在美國提供的少數觀察護理。大多數發生在分布式模式中，其中護理(例如，設置、治療團隊)更類似於住院病人住院[^14)。這在患者、他們的倡導者，甚至他們的醫療保健提供者之間造成了可以理解的困惑。病人甚至他們的醫療團隊有時都不清楚病人是否入院。讓問題更加複雜的是，及時了解醫療機構和醫院的政策變化非常麻煩。此外，政策本身有時也很遲鈍。例如，在醫療保險患者中，兩個午夜的“時鍾”是從急診科開始護理的時候開始的。因此，醫療保險認為晚上11:45到達急診科的患者與淩晨12:30到達的患者是不同的[4]。對於臨床醫生來說，這些都是等效的陳述，但當考慮後一種患者是否應該被視為觀察或住院時，醫療保險允許額外住院一整天。

錯誤的信息往往會導致對觀察概念的恐懼和沮喪。媒體突出地報道了患者講述因觀察訪問而導致的過高自付費用的可怕故事，並倡導患者提出抗議[^{15 - 17日)。}有些故事是可怕的——病人麵對數萬美元的賬單，失去他們的房子或退休儲蓄，因為他們本以為他們的住院醫療保險福利已經覆蓋了。^15日,17)。他們後來發現它被歸類為門診觀察狀態，這使得他們隨後的長期技術護理設施(SNF)停留沒有資格獲得覆蓋。然而，當監察長辦公室在2014年真正審視自付費用時，他們發現了一些令人驚訝的事情:94%的接受觀察住院的醫療保險患者的自付費用低於短期住院患者[^18)。2016年，醫療保險也開始將門診設施的觀察訪問費用捆綁在一起，有效地將自付費用限製在遠低於住院住院費用的水平[^19)。相比之下，2017年A部分住院治療的免賠額為每次疾病1316美元，這是一項在一個日曆年內可能發生多次的經常性費用。然而，觀察計費的問題仍然存在，例如，從觀察轉為住院的患者如果沒有達到最少三天的住院天數，以及其他自掏腰包購買家庭藥物的患者(通常需要支付額外費用)將失去SNF資格[^20、21]。

盡管如此，媒體的影響力是有實際影響的。許多急診科醫生都能回憶起至少一次病人或家庭成員在用“觀察”一詞來描述他們的處置計劃時表達擔憂的情況。這種情況下的一些病人甚至不顧醫囑離開了。急診醫生應該對這些問題有基本的了解，並且能夠接觸到具有其他專業知識的工作人員(例如，病例經理，財務顧問)。理想情況下，急診科應該有可用的資源來仔細檢查病人的保險範圍的細節，並在需要時給出更詳細的解釋。雖然急診醫生不能指望知道圍繞觀察的付款人政策的每一個細微差別，但應該準確理解與觀察相關的醫療保險的主要要素。至少，急診醫生應該被期望能夠減少圍繞這個話題的不準確的看法。在沒有專門觀察單元的醫院，一個簡單的解釋可能是合適的，即，作為急診醫生，你認為病人需要進一步住院治療。由於該住院的計費後勤是由保險公司規定的，住院vs觀察的決定是基於他們對醫院醫生和病例管理人員的指導。

醫療保險門診觀察通知(MOON)
醫療保險最近試圖通過強製完成一份名為醫療保險門診觀察通知(MOON)的文件來改善觀察護理的溝通。當病人進入觀察狀態接近24小時時，醫院職員將此表格交給病人，並請他們簽署[^22)。醫療保險使用護理成本來估計提供MOON的成本，但任何醫院工作人員都可以執行這一功能。然而，在一些機構中，管理人員將這項工作委托給醫生，有時甚至是急診醫生。處於這種情況下的急診醫生需要反擊。MOON的初衷是好的，但它的實施可能不恰當(即，要求急診醫生在住院開始時對急診醫學觀察單位以外的患者實施MOON)。在一個運行良好的觀察單位，護理管理的MOON，急診醫生很少被期望發揮作用。它還可以促進圍繞護理計劃的及時討論，並有助於減輕患者的擔憂。作為一項新舉措，時間將證明這一通知要求僅僅是負擔，還是實際上有幫助。

隨著醫療保健係統的發展，利益相關者將越來越多地要求以更低的成本獲得更好的結果。作為急診醫生，讓病人住院的決定是我們最昂貴的決定，毫無疑問，這將麵臨付款人和醫院管理人員越來越多的審查。^23)。觀察提供了一個“安全空間”，在這裏，護理可以繼續進行，而不受急診科的時間壓力或住院服務的敏銳度閾值[^24)。理想情況下，這種觀察護理應該在專門的單位進行，使用特定條件的護理方案。在這種情況下，急診醫生可以放心，他們不會讓病人承擔不合理的自付費用，同時也給他們一個很好的機會，讓他們第二天安全出院回家。在沒有專門的觀察病房的醫院裏，急診科醫生正在做出更直接的“在家還是醫院”的處置決定——希望不會過早地讓病人回家，也不會過於努力地“推銷”他們入院。一旦住院，這種情況下的患者可能會受到住院患者團隊的工作流程的影響，後來被歸類為觀察訪問。急診醫生無法控製隨後的護理，觀察和住院狀態之間的信息可以安全地委托給入院團隊。

結論
觀察護理就像門診。它本身沒有好壞之分，但它包含在漫長且常常令人困惑的曆史中，以及不斷演變的政策和多變的公眾觀念中。急診醫生應該了解如何使用這個工具，並倡導最佳實踐(例如，一個有專門協議的專門單位)。急診醫生還應該了解和溝通觀察護理如何影響患者的自付費用與替代方案的基本原則，並知道何時向專家尋求幫助。最後，急診醫生應該努力堵住漏洞，進一步保護病人，認識到觀察不太可能消失，總有改進的空間。

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