即時超聲對兒童腹痛是一種低風險的診斷技術。
這一次將有所不同。“醫生，1號線有外科住院醫生為您服務。”你陳述你的病例:“我有一個8歲的男孩，我認為他患有闌尾炎。他大約12小時前出現臍周腹痛。在過去的四到五個小時內，疼痛轉移到他的右下象限。他在兩小時前報告了一次非膽汁性嘔吐但沒有腹瀉。他還報告，當他所乘坐的車輛在前往急診科的路上遇到顛簸時，腹部疼痛明顯加重。他的檢查對右下腹和反彈壓痛有重要意義。我還注意到一個閉孔跡象。我們給他注射了液體，他的白細胞計數剛剛恢複，是14.5,pmn占80%……”
你正打算繼續，這時外科住院醫生打斷了你:“CT顯示什麼?你知道不做CT我是不會去看他的。”你已經談過這麼多次了，你都記不清了。
這就是你等待已久的機會:“這個病人是醫院主任的孫子，他也認為這是闌尾炎。他不想讓他的孫子經曆CT掃描帶來的輻射。因為我知道你不願意在沒有獨立核實的情況下打電話給你的主治醫生，所以我希望我能給你提供一些切實的文件。”
你語速很快，接著說:“幾個月前，我參加了一個即時超聲課程，以提高我的這項技術，隨後花了相當多的時間與我們的超聲技術人員一起提高我的識別和掃描技能。我的超聲診斷為闌尾炎，與他的臨床表現相似。我已經為您保存了這些圖像，可以將它們包括在電子圖表中。”
圖1。闌尾炎的橫切麵和長軸圖像。橫軸顯示含有低回聲流體的典型圓形結構。可見盲腸環圍繞闌尾。長軸圖像說明了一個膨脹的盲結束循環。
超聲顯示在右下象限壁壓痛最大的精確點處有一個約8毫米的盲端環(上圖1)。這個環沒有可見的腔內蠕動，當我直接施加壓力，將它推到下麵的腰肌時，它沒有壓縮。此外，我注意到鄰近軟組織有相當大的炎症”(下圖2)。
圖2。闌尾炎圖像，顯示周圍高回聲軟組織提示炎症。高回聲軟組織最準確的評估是在“近場”，這樣就不會與正常的聲增強相混淆，後者是在充滿液體的結構後立即欣賞到的正常偽影。
短暫的停頓之後，外科住院醫生說他會打電話給他的主治醫生。主治外科醫生隨後出現在你的急診科，檢查你的病人，查看你的圖像，並與爺爺和孩子的父母討論選擇。醫生決定直接進行手術，切除腫大且明顯發炎的闌尾。孩子的結果很好，家人很感激他們避免了CT掃描的延誤和輻射。
幾天後，你見到外科住院醫生，感謝他的靈活變通。他解釋說，主治外科醫生非常忙，需要他們的住院醫生指導。用這麼多的語言，他傳達了他和他的住院醫生同事們害怕出錯，害怕冒險做陰性剖腹手術。你表達了你對他的情況的理解，但提到他的病人的經典臨床表現實際上是非常特殊的小兒闌尾炎。但是，您表達了您的理解，即無論是由放射科技術人員還是經過培訓的臨床醫生在護理點獲得的超聲波陽性結果都是高度特異性的。因此，它提供了有形的、確證的和可重複的證據，支持診斷和隨後的管理。外科住院醫師表示，在檢查不合作的兒科患者時感到沮喪，他們的腹部不適和恐懼經常導致他們誇大自己的疼痛及其分布。你自願參加下一次外科工作人員會議，討論使用適度的超聲前麻醉鎮痛，以加強溝通和加速闌尾的超聲識別。
圖3。闌尾腫大發炎的長軸圖。
圖4。闌尾長軸視圖，近端闌尾結石伴特征性後方聲影。鄰近的高回聲軟組織
重點教學要點
- 闌尾炎是兒童最常見的非創傷性外科急診。不幸的是，微妙和非典型的表現是常見的，而傳統的臨床評估不足以防止不確定或錯誤的陰性評估。
- 對懷疑闌尾炎的患者使用計算機斷層掃描明顯增加敏感性，但涉及兒童暴露於電離輻射。超聲評估，無論是在放射學中還是由訓練有素的臨床醫生提供，都能顯著提高靈敏度而不影響特異性，並且沒有電離輻射。
- 闌尾炎的各種特征的有無可以用超聲來評估。這些可以分為(1)直接與間接，(2)動態與靜態。直接標誌提供有關疑似闌尾本身的信息。這些包括直徑大於6毫米的靜態評估，以及橫軸上的圓形在長軸上呈現為盲端環(上圖3)。另一個高度特異性的直接征象是高回聲闌尾結石的存在(上圖4)。某些直接跡象是通過患者、闌尾和超聲探頭的動態相互作用獲得的。當病變闌尾在最大腹壁壓痛的精確位置被觀察為增大的、不可壓縮的管狀結構時，診斷的確定性得到提高。闌尾炎的另一個高度特異性的直接和動態體征是在疑似病變袢內觀察到的腔內蠕動的缺失。間接征象描述疑似病變闌尾附近的區域。這些症狀包括發炎的闌尾周圍出現低回聲液體/水腫和發炎的高回聲固有肌層。 An inflamed appendix may also be surrounded by prominent, hyperechoic pericecal fat.
- 重要的是要記住，許多這些超聲評估涉及對幼兒腹部施加壓力。臨床醫生在兒童能夠忍受超聲探頭推入腹壁的時間上是非常“忙碌”的。許多臨床醫生發現，在超聲探頭應用於腹壁最大壓痛點之前，首先使用指尖觸診精確定位最大壓痛點是有利的。如果闌尾不在最大壓痛點，則可對整個右下腹進行超聲檢查。我們的經驗是，在超聲檢查前大約10分鍾，靜脈注射芬太尼，每公斤1微克(最大絕對劑量約75微克)，對於提高患者對檢查的耐耐性而不損害患者與臨床醫生的溝通非常有用。患者協助確定腹部最大壓痛的精確點，有助於超聲醫師尋找闌尾。隨後超聲醫師與患者的溝通有助於動態評估。
- 雖然超聲在臨床評估中增加了對闌尾炎的敏感性，但也會有闌尾不可見的情況。並非一切都失去了。分期方案規定在臨床和超聲評估後不確定的情況下使用CT或MRI。此外，超聲的敏感性隨著疾病的進展而增加，對於沒有腹膜炎症狀的穩定患者，等待時間較短，隨後進行重複的即時超聲檢查，可能會使闌尾炎的後續可見。在這種情況下，我們將識別並詢問高回聲區域，尋找眾所周知的大海撈針。鑒於移動設備圖像分辨率的顯著提高，我們認為未來使用即時超聲診斷疑似闌尾炎的情況是令人信服的。
- 在目前的病例中，臨床表現和檢查令人信服的闌尾炎，但住院醫生渴望證實獨立的證據，導致他要求忠實的CT確認。在最近的研究中，急診醫生進行的床邊超聲始終達到90%以上的特異性，幾乎等同於CT所達到的特異性，足以對穿孔風險低的患者實施手術。