案例:換班六小時後，你接到了放射科CT技術員的電話。“這個病人不能進行靜脈造影;他們的肌酐太高了，”他們告訴你。您與CT技術人員討論，您擔心患者為62歲男性，有高脂血症病史，胸膜炎性胸痛，呼吸困難，心動過速每分鍾120次，可能有肺栓塞，需要碘造影劑。他的肌酐為1.6，腎小球濾過率(GFR)為44 mL/min。出於對造影劑腎病(CIN)的考慮，技術人員要求您簽署一份責任表格，以便進行掃描或放棄造影劑。
簡介
造影劑引起的腎病，定義為靜脈造影劑注射後48-72小時內由於造影劑引起的腎損害，已經成為一個有爭議的實體。造影劑腎病的定義是不同的，最常見的定義是肌酐升高至少0.5 mg/dL或25%[1]。對CIN的擔憂源於有缺陷的研究，大多數涉及動脈內手術或已不再廣泛使用的高滲透造影劑。許多研究將住院發病率和死亡率歸因於CIN，但缺乏適當的對照組。最近使用先進的統計技術控製這些因素的論文對CIN的發生率和意義提出了質疑，提示造影劑後肌酐的大部分升高與患者的潛在疾病過程和合並症有關[3、4)。研究CIN已經被證明是有問題的，因為患者不能輕易地隨機進行對比或非對比CT掃描，因為研究有不同的適應症，使得急診提供者和放射學方案沒有重要的證據基礎。
病因
靜脈造影導致腎損害的機製尚不清楚。建議的病因包括腎血管收縮和直接腎小管毒性[1]。這可能解釋了為什麼CIN被認為影響慢性腎功能不全的個體。然而，包括美國放射學會(ACR)在內的許多人認為，注射造影劑後的腎損害不是由造影劑引起的，而是由巧合的急性腎損傷(AKI)引起的，因為其中許多人都有明顯的急性疾病過程。這些患者可能因腎毒性藥物和低灌注等一係列因素而遭受腎損傷。
意義
報道的CIN發病率估計範圍為<1 ~ 20%[4]。然而，這些研究僅追蹤連續進行肌酐測量48-72小時的個體，通常是病情較重的住院患者。因此，當考慮出院患者或門診掃描患者時，尚不清楚總發病率是多少。
血清肌酐無症狀的短暫升高，隨後在7-10天內下降是CIN最常見的表現。增強CT掃描後，以患者為導向的真正腎損害結果，如死亡率或需要腎替代治療，並不常見。在動脈內手術(如冠狀動脈造影)後，這種風險要高得多，這對ED患者[1]不太適用。
Hinson及其同事最近的一項研究引起了急診醫學界許多人的興趣，因為這是關於該主題的最大研究。這項大型回顧性隊列研究發現，在相似匹配的患者中，接受增強CT檢查的患者與未進行增強CT檢查和未進行CT掃描的患者[3]相比，AKI的發病率沒有差異。作為一項回顧性研究，本研究本身並不能提供不存在CIN的結論性證據。然而，由於靜脈造影的適應症不同，不可能對該主題進行隨機試驗。結合先前的研究和ACR的建議，現在有足夠的證據支持這樣的觀點:許多入院的患者都會發生AKI，但臨床上顯著的CIN是罕見的。
預防
預防CIN最明顯的方法是放棄靜脈造影增強成像。被認為有CIN風險的個體，如腎移植、孤立腎或腎功能不良的患者，通常被放射科的規程標記，因為在這類人群中，任何腎損害都可能更有害[1]。然而，方案可能有不同的腎功能截止。ACR指南指出，不建議使用血清肌酐安全閾值，因為單一的血清肌酐水平可以指示依賴於個體患者因素的可變腎功能水平。此外，指南指出，如果GFR為> 30 mL/min/1.73m2[1]，造影劑引起AKI的風險可以忽略不計。因此，如果患者GFR <30 mL/min/1.73m2，並且可以接受其他成像方式，這是最謹慎的選擇，通常由提供者[3]做出選擇。
醫生經常給患者補水，希望防止靜脈造影後肌酐升高，但沒有隨機試驗評估這種做法。據推測，注射造影劑後腎髒血流減少。雖然一些患者有容量過載的風險，但在其他腎功能受損的患者中，用液體擴大容量是標準的預防策略。其他化合物如n -乙酰半胱氨酸(NAC)、他汀類藥物和碳酸氫鈉已被廣泛研究用於預防CIN。支持這些預防策略效用的數據主要集中在動脈內手術，不能推廣到急診科[5]。
案例解析
您為該患者簽署了緊急同意書，並認識到這種成像方式對該患者來說是最合適的選擇，而且這種單一的造影劑負載不太可能對患者造成傷害。您將Hinson及其同事最近的一篇文章以及ACR造影劑手冊的副本轉發給您的急診科主任，並強調建議如果使用CIN的閾值，則閾值應為GFR <30 mL/min/1.73m2，並提出幫助與放射科合作，以製定更具循證性的方案。
參考文獻
- 成人造影劑後急性腎損傷和造影劑引起的腎病2016年ACR對比媒體手冊;(10.2)。網址:https://www.acr.org/~/media/37D84428BF1D4E1B9A3A2918DA9E27A3.pdf
- 艾哈邁德FS，紐豪斯，JH。造影劑腎病的神話與現實。應用放射學2013:16-18。
- 辛森JS, Ehmann MR, Fine DM，等。靜脈注射造影劑後急性腎損傷的風險。安急診2017年
- 張誌剛，張誌剛，張誌剛，等。靜脈造影劑暴露不是透析或死亡的獨立危險因素。放射學[互聯網]2014;273(3):714-25。
- 張誌剛，張誌剛，張誌剛，等。meta分析:CT增強成像後血清肌酐的變化。Eur J Radiol。2012年10月,81(10):2554 - 2561。
- Subramaniam RM, Wilson RF, Turban S, Suarez-Cuervo C等。造影劑腎病:預防措施的比較效果。羅克維爾(馬裏蘭州):醫療保健研究和質量機構(美國);2016年1月報告編號-EHC023-EF: 15(16)。