一例35歲女性，既往診斷為異位妊娠，經甲氨蝶呤治療後因近暈厥和直腸疼痛就診。她說她通常月經不規律，但她認為她10天前第一次服用甲氨蝶呤時已經懷孕四周了。三天前，她接受了第二次注射，因為她的β - hcg還沒有開始下降。她現在住在急診科，因為今天多次近暈厥發作，隻在她從躺著的位置站起來時才會發生，同時也有直腸壓力的感覺，排便不能緩解。她否認完全失去意識、胸痛、抽泣、心悸或腹痛，並表示一旦她站了一段時間，她就不再頭暈，可以很好地走動。她一直有輕微的陰道出血，但與一周半前最初診斷出子宮異位時沒有變化。
體檢時脈搏和體溫正常。她的血壓是103/62，但她很瘦，從候診室走到治療室，沒有明顯的症狀或困難。她的腹部是良性的，其他檢查也正常，但你決定跳過直腸檢查。相反，你可以做一個快速的床邊護理點超聲波(POCUS)。當然，你還要做化驗和靜脈輸液。您在POCUS上獲得的圖像之一如下所示。
這幅圖說明了什麼?根據這個圖像，你下一步應該怎麼做?
這是膀胱和子宮的經腹視圖。每當我擔心異位破裂時，就像我在這個病例中由於暈厥和裏下翻，我通常拍攝的第一張超聲圖像是莫裏森的眼袋。這裏是負的。我通常拍的下一張照片是骨盆。在這種情況下，子宮後麵有少量的遊離液體(如血液)。(見下圖附標簽:EMS =子宮內膜條紋，FF =遊離液)。這個血在直腸袋裏，又名道格拉斯袋，又名死囊。這裏的液體對直腸的刺激作用可能會引起裏下壓。
你下一步應該給病人的產科醫生打個電話。如果病人變得不穩定，她將需要直接進入手術室，但如果她保持穩定，就像她在這個病例中所做的那樣，產科醫生將不得不決定是立即進行手術治療還是觀察一係列生命體征和血紅蛋白。在這種情況下，我認為甲氨蝶呤失敗的產科醫生會想去手術室，但他不相信我記錄的液體量很大，所以他要求進行正式的超聲波檢查。宣讀的正式研究報告顯示，"死胡同裏有少量遊離液體"。產科醫生決定讓病人入院觀察，病情保持穩定，但到第二天早上，血紅蛋白下降了兩克，重複超聲顯示有“適量”遊離液。病人被緊急送往手術室，幸運的是恢複得很好。我還是不明白為什麼病人第一天沒有被送進手術室。對我來說，這是一個明顯的破裂異位。為什麼不在她穩定下來的時候送她去手術室呢?
珍珠+陷阱
- 評估穩定性:盡量避免將潛在不穩定的患者送往放射科。如果你有技能，自己做床邊超聲波檢查，並盡早通知你的外科醫生。如果沒有，讓你的超聲技術人員來急診室在床邊掃描。
- 基礎知識:急診醫生很少需要做陰道掃描。通過經腹手術，你通常可以判斷是否有IUP(以排除異位)，以及是否有遊離液體(以排除破裂)。這和心髒運動的評估應該是床邊超聲的有限程度。懷孕期間子宮內結構出現的順序是:胎囊(小心假囊)，然後是卵黃囊，然後是胎極，最後是心髒運動。
- 遊離液體:骨盆或腹部的遊離液體應被認為是血液，除非另有證明。血液和腹水在超聲波上看起來是一樣的。在適當的臨床情況下，這樣的血液動力學穩定的患者，沒有創傷史和良性檢查，可以考慮腹水。遊離液體的其他原因可能包括膿液或腸或膀胱破裂。
- 從莫裏森氏開始:首先掃描肝腎隱窩(莫裏森氏囊)。這是仰臥位患者最依賴的體位，因此遊離液體可能聚集在這裏。如果這裏有液體，請盡快求救。任何妊娠試驗陽性且床頭超聲可見遊離液體的患者都應懷疑患有破裂的異位妊娠，直到證明並非如此。
- 骨盆:莫裏森氏囊後評估骨盆。這是腹部直立時最依賴的部分。為了獲得最好的視野，理想情況下患者應該有一個充滿的膀胱作為聲學窗口。如果她隻給了尿樣，你就得盡力了。在膀胱和直腸間隙尋找低回聲遊離液，評估子宮是否有宮內節育器。在破裂的異位子宮中，你所能看到的是一團混亂的異質凝血，甚至很難描繪出子宮。如果你做過大量正常骨盆的掃描，你應該有，你將能夠告訴“有些東西看起來不對”，盡管你可能很難準確地確定你在看什麼。
- 注意:角部異位是最危險的一種異位，因為角部血液供應豐富，如果你不小心，它可能離子宮很近，會讓你誤以為是宮內節育器。在診斷和IUP之前，確保在妊娠囊的四周至少有2厘米的肌層覆蓋物。同時，要注意假囊，不規則的宮內囊可能與異位同時發生。
