EPs是否應負責最初的CT解釋?
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問:病人的護理是否在合理的實踐範圍內?
結果:案件進入審判階段。除了上述論點外，辯方還辯稱，早期治療不太可能對患者的結果產生影響。然而，延誤的程度和多項據稱的護理錯誤似乎激怒了陪審團。雙方同意在陪審團審議前達成保密協議。EPM調查結果見下圖。
在奧卡姆剃刀和希卡姆格言之間航行
基底動脈中風是毀滅性的，死亡率超過70%。除了高發病率和死亡率外，涉及後循環的中風往往會引起非典型症狀。涉及前循環的缺血性中風引起頭痛的情況並不常見，但40%涉及後循環的缺血性中風引起頭痛。眩暈、惡心和/或嘔吐在前路中風中不常見，但在後循環中風中發生的比例為50-70%。後側中風也更可能導致麵部麻痹/疼痛、視覺障礙和聽力喪失。不幸的是，偏頭痛症狀和後腦卒中症狀有很大的重疊。國際頭痛學會正在進行第三次頭痛分類[1]。根據這些分類，偏頭痛的定義必須與惡心、嘔吐或恐光/恐音有關。此外，根據定義，先兆偏頭痛包括可逆轉的局灶性中樞神經功能障礙症狀，如眩暈、聽力改變、發音障礙、視力改變或意識水平下降。伴有基底動脈先兆的偏頭痛(以前稱為“基底動脈偏頭痛”)可能表現出與基底動脈中風相同的症狀。
對文獻的回顧表明，確實有幾十個臨床發現可能表明需要進一步檢查頭痛。ACEP指南[2]建議對神經係統異常、精神狀態改變、以往偏頭痛模式改變、頭痛從睡眠中喚醒、頭痛伴暈厥、惡心或感覺扭曲的頭痛患者進行神經影像學檢查。Chawla的Medscape文章[3]建議神經顯像適用於首發或最嚴重的頭痛;與發燒、癲癇發作或神經係統檢查異常有關的;那是新的和持久的;50歲以後才發病;它們位於後方;或者代表以前頭痛模式的改變。德斯基等人[4),當慢性頭痛伴有“高風險”特征時，如叢集性頭痛或不明確頭痛、神經學檢查異常、先兆頭痛、勞累或瓦爾薩爾瓦樣動作加重頭痛、伴嘔吐頭痛，建議進行神經影像學檢查。在臨床實踐中，很難找到一種頭痛不至少滿足其中一個標準。
該患者的疼痛是她以前偏頭痛的典型症狀，但她有其他症狀，不是以前偏頭痛的典型症狀。雖然新的症狀不能診斷出不同的過程，但它們可以引起懷疑，頭痛的另一種病因可能涉及。在這一點上，臨床醫生麵臨著一個決定，病人的症狀是代表一種常見疾病的罕見表現，還是代表一種罕見疾病的常見表現。換句話說，人們必須在奧卡姆剃刀和希卡姆格言之間做出選擇。一方麵，我同意原告的論點，即新發作的暈厥、語言改變、聽力改變和麵部麻木不是偏頭痛的典型症狀。另一方麵，我也治療過許多偏頭痛患者，他們的症狀與典型的偏頭痛不同，他們對典型的偏頭痛治療反應很快。雖然醫學文獻可能表明患者的初始治療可能不是最佳的，但我認為最初治療有偏頭痛症狀的患者是合理的，因為這些偏頭痛是典型的先兆偏頭痛，而不是催促患者進行神經影像學檢查。然而，在接受頭痛藥物治療後，症狀沒有改善也可能表明需要重新考慮診斷。事實上，這名患者的出院命令是寫好的，然後在患者重新評估後被取消，這表明患者在出院前沒有徹底地重新評估。辯方認為病人的症狀可能是由於過度換氣造成的。 While hyperventilation may result in circumoral numbness, it typically does not cause numbness of the entire face, nor does it cause persistent speech changes or hearing difficulties. If the patient’s symptoms were due to hyperventilation, they should have resolved once the hyperventilation stopped. A reasonable re-evaluation of the patient would have picked up on the absence or persistence of the patient’s symptoms. The defense’s use of hyperventilation as an explanation for the patient’s new symptoms seemed uncompelling.
這個病例的另一個爭論點是急診醫生對CT掃描的誤讀。盡管致密的基底動脈征象並不常見，但錯過這一征象的後果可能很嚴重。急診醫學住院醫師培訓中CT解譯的正式培訓相對較少。如果在正式解釋CT掃描方麵沒有足夠的培訓或能力證明，醫院可能會對授予醫生進行此類解釋的資格提出質疑。實時放射學解釋在緊急醫療實踐中無處不在，並且可以通過遠程放射學全天24小時提供給任何有互聯網連接的地點，因此在這種情況下，放射科醫生的實時讀數是可用的。如果醫生在提供醫療服務時在其專業培訓之外執業，法律一般要求他們遵守專家的標準。在這裏，急診科醫生對CT掃描的解釋將被視為放射科醫生的標準——放射科醫生會發現急診科醫生遺漏的關鍵發現。當然，放射學解釋直到第二天早上才開始，這時放射科醫生在解釋CT掃描之前就已經知道了MRI的結果，為放射科醫生提供了急診醫生在閱讀時不知道的額外信息。盡管布雷迪認為，這種做法是否合理可能取決於社區或醫院的實踐模式，但很少有法院仍然接受“地方”護理標準，而是承認所有醫生都遵守的國家標準。
為了在醫療事故訴訟中取得成功，原告必須證明四個要素:治療義務、違反義務、因果關係和損害。在這種情況下，顯然有責任進行治療，而且由於病人遭受了使人衰弱的中風，顯然造成了重大損害。即使我們假設急診醫生的行為不合理，原告仍然必須證明醫生的疏忽行為導致了病人的傷害，以便在醫療事故索賠中取得成功。考慮事件發生的時間。病人來急診科前頭痛已經四個小時了。如果在急診科對患者進行評估後不久就安排了CT掃描，理想情況下，讀數將在前30分鍾內返回。如果在那時診斷出基底動脈中風，那麼患者的中風過程至少已經持續了4個半小時，使她處於溶栓治療的治療窗口之外。此後不久，患者開始嗜睡，並沒有改善納洛酮。
該場景指出，患者在到急診科9小時後接受了血栓切除術，這是在她的症狀開始13小時後。基礎研究[5]顯示，在出現“嚴重”症狀(定義為昏迷、閉鎖綜合征或四肢癱瘓)的患者中，347名患者中隻有39名在一個月內能夠在沒有幫助的情況下處理自己的事務(修改的蘭金量表為2或更少)。到該患者接受治療時，她的昏迷狀況將她歸類為“嚴重”症狀，因此，即使她需要助行器才能走動，她的結果也比89%的嚴重基底動脈卒中患者好。2002年Devuyst [6)結果顯示，100%伴有基底動脈卒中和意識障礙的患者預後較差。2009年Goldmakher [7]顯示CT上基底動脈密集征使不良預後的可能性增加了5倍以上。因此，該患者的結果比通常根據其症狀和放射學結果所預測的要好。
總而言之，最初將患有偏頭痛且有非典型症狀的患者作為先兆偏頭痛進行治療可能不是最佳護理，但我認為這可以說是合理的護理。很難確定醫生是否在出院前對患者進行了任何複查，但沒有記錄在案，並且在患者出現這些抱怨時，越過了不合理的護理界限。我也認為，在缺乏專業培訓的情況下，醫院期望急診醫生對CT掃描的解讀達到放射科醫生的水平是不合理的。然而，盡管在我看來，這名患者的護理有些方麵是不合理的，但原告可能很難證明任何可察覺的疏忽護理導致了患者的損害。
參考文獻
- https://www.ichd-3.org
- https://www.acep.org/clinical-practice-management/clinical-policy-critical-issues-in-the-evaluation-and-management-of-adult-patients-presenting-to-the-emergency-department-with-acute-headache
- http://emedicine.medscape.com/article/1142556-workup#c8
- Detsky M, McDonald D等，該頭痛患者是否有偏頭痛或需要神經影像學檢查?《美國醫學會雜誌》。2006 9月13日;296(10):1274-83。
- Schonewille等，在基底動脈國際合作研究(BASICS)中，急性基底動脈閉塞的治療和結果:一項前瞻性注冊研究。《柳葉刀》神經病學雜誌，2009年8月8日(8)，p724-730
- 李文傑，李文傑，李文傑，等。伴有基底動脈狹窄或閉塞的卒中或短暫性腦缺血發作:臨床模式和結局。中樞神經雜誌2002年4月59(4):567-73
- Goldmakher等，CT平掃顯示基底動脈高密度征可預測急性後循環卒中的血栓和預後。2009年1月40日(1)
