通過我們的醫療保健係統為99歲的老人導航

年齡歧視正在影響你的急診室的醫療決定嗎?

想象一下:現在是早上6點，還有一個小時你就要下班了。急診送來一位95歲女性腹痛。你進去盯著她，然後點了一份工作。檢查時，她有墨菲氏症。

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除了早上7點讓病人出院讓你的同事處理處理，你有什麼想法?

她需要膽囊切除術嗎?

如果你認為她不是，你的觀點僅僅是基於她的年齡嗎?

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如果她75歲了，你會有不同的看法嗎?也許55歲?甚至在35歲的時候?

患者2:98歲男性，右側密集性偏癱，接受性失語，不能吞咽。他的家人認為他很可能得了嚴重的中風。他們希望你能初步地告訴他們最終最好的方案是什麼:積極的康複還是養老院/臨終關懷。

你的第一反應是什麼?這種反應是基於他的年齡嗎?如果他是78歲、58歲或38歲，情況會有所不同嗎?

作為一名急診住院醫師，我在英國做過臨床輪崗。一天，一個醫護人員走近我。

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“我隻是想告訴你，外麵的救護車上有一位老婦人。她快死了。等她死了我再來接你，你就可以宣布她的死訊了。我們不打算費事把她帶進來。”

盡管並不總是如此明目張膽，但年齡歧視破壞了許多醫療決策。

我記得當我們有一個插管的老年病人有蛛網膜下腔出血時，我打電話給神經外科醫生。

“她是80歲!你想讓我怎麼做?他問道。

“好吧，我不能讓她靠呼吸機回家。”我回答道。

作為急診醫生，我們很清楚，很少有醫生(如果有的話)願意在半夜接到我們的電話。

我們當中誰不曾有過這樣或那樣害怕打電話給住院醫生，告訴他們有老人需要透析、心導管插入術或手術?

似乎有一種普遍的集體觀點認為，老年患者應該保持舒適，並允許他們死去。

最近，我從一位家庭成員的角度出發，為一位高齡病人——我98歲的母親——辯護。

即使我們當中沒有自己孩子的人也研究過嬰兒期和兒童期的裏程碑。首先，嬰兒從前麵滾到後麵;從後麵到前麵過了很久。學會走路、說話、自己吃飯和上廁所都是裏程碑，每個孩子達到每個裏程碑的時間差異很大，但最終大多數人都掌握了這項任務。

三月底，我母親中風了。她當時98歲，嚴重右側偏癱，不能說話或吞咽，完全依賴。我母親在床上無法站立、移動或翻身。她根本不能走路。她的話讓人聽不懂。她必須喂食，喂食時擦拭她的嘴，每頓飯都要戴上新的圍嘴。她穿著尿布，不知道什麼時候需要上廁所。她失去了童年的所有裏程碑。

在98歲的年紀，有多少人會選擇住在養老院直到去世或被安置在臨終關懷院?我們很多人可能會認為這個年齡的人預後很差。

在醫院裏，我們和醫生、護士、治療師、神經科醫生開了會，最重要的是，還有出院計劃的女士。對我母親來說，什麼是最好的:養老院/臨終關懷院或康複機構，還是帶著照顧回家。最後，媽媽通過她的失語症清楚地說:“我想回家。現在!”

回家後的頭兩個星期，我們每天都在重新考慮這個決定。也許去戒毒所會更好。受大流行影響，護理機構人手不足。一開始我們無法控製提供的人員。盡管所有人的證書都是一樣的，就像裏程碑一樣，但在能力、對病人的態度和熱情方麵卻存在很大差異。

我記得我送一個女人回家時，她剛來不久就發汗了，不能接受指導，甚至不能坐下來說話，不願意和我母親說話，而且顯然很孤僻。另一個護士助理就是沒來。接到電話時，她說她聽說我母親“累死了”，她不想傷到她的背。另一名助手在幾個小時後甚至沒有說再見就直接走了。她從來沒有照顧過中風病人，感到很不舒服。

那天，我打電話給出院計劃人員，告訴他我們或許應該考慮一下醫院。我母親長期的來訪護士主動提出了一些她知道可以用的、非常好的獨立(非機構)護士助手的名字。在很短的時間內，我們有了一個由六名敬業的護理人員組成的團隊:兩名在白天，一名在晚上。

該團隊從物理治療師那裏學習了她每天應該做什麼運動。他們從語言治療師那裏得到了說話和吞咽日常任務的指導。他們在食譜中尋找美味的濃湯。需要的用品和設備有無數的清單，我們確保我母親有所有需要的東西。

到了四月底，母親在兩名護士的幫助下已經可以負重站立了;她可以用右手吃東西;她開始每天帶著她的助步器走一小時，有三個護工(一邊一個拿著步態帶，後麵一個扶著輪椅)。

她仍然沒有表現出很多死前的活動:她不戴眼鏡，讀書或看電視。她拋棄了IPAD，對Facebook和電子郵件也不感興趣。

5月底，一輛移動貨車對她進行了吞咽研究，她開始吃軟的機械食物和稀薄的液體。她去洗手間或餐桌的短途旅行不再需要輪椅;她還要求定期去洗手間。母親開始戴上眼鏡，開始讀書;她又開始看電視。

她還對外表很感興趣，堅持做頭發。她在客廳裏招待朋友喝茶。6月，我們為她慶祝99歲生日^th她的生日以及她非凡的(奇跡般的)進步。那時，她隻需要一個看護人陪著她用助步車。

6月，她開始出現膽道絞痛。六周內至少發作了12次。沒有一位醫生建議她進行膽囊切除術。她曾入院兩次，兩次入院均未谘詢外科醫生。當我問GI醫生時，她說她懷疑任何外科醫生都不會給她這個年齡的病人做手術。她的醫生同意了。

我們麵臨著一個挑戰——在佛羅裏達州，有關開麻醉藥處方的法律非常嚴格。因此，大多數醫生都不這樣做。當媽媽患有膽道絞痛時，她明顯隻有10/10的疼痛，而我們幾乎沒有什麼可以提供的。如果我們什麼都不做，還存在最終發展為膽總管結石、上升膽管炎、敗血症和死亡的風險。

一位外科醫生朋友給我寄來了一份關於“超級老年人”(90歲以上)手術的回顧性研究，結果非常好。[1]

我們谘詢了當地一位著名外科醫生，他同意進行腹腔鏡膽囊切除術。心髒病專家把我拉到一邊，告訴我他必須在體檢報告上寫上“高風險”。我讓他做他該做的事。

手術在15分鍾內完成，以盡量縮短全身麻醉時間。她做得很好，沒有任何並發症。恢複得非常快。

至於她在童年時達到過一次，在3月份失去的裏程碑，到8月份，我們隻剩下一天一夜的照顧者了。她不用攙扶就能很好地走路。她自己吃飯、上廁所、讀書、看電視、讀電子郵件、上Facebook，至少70%到80%的時間都能清晰地說話，並且恢複了以前的自己，明確表達自己的願望。她知道並告訴我們，如果她不想讓看護人繼續，花應該放在哪裏，如果墊子放錯了，她會抱怨。她注意到每一個細節，希望每一件事都幹淨、細致。她要求撤掉醫院的病床，現在回到了自己的床上。

老年人口呈對數增長。“第一批嬰兒潮一代在2011年達到了65歲，”人口普查局人口估計處主任盧克·羅傑斯博士說。“從那時起，65歲及以上人口的規模迅速增加，自2010年以來增長了三分之一以上。沒有其他年齡組有如此快的增長。”[2]

美國國家衛生研究院資助的一項研究顯示，美國65歲及以上的人口預計在未來30年將增加近一倍，到2050年將從4800萬增至8800萬。

年齡歧視需要得到醫生的承認。最近，我和一位內科醫生聊了聊，他告訴我，他正在為越來越多90歲以上的老人提供手術許可，因為他們活躍、健康，也有痛苦。一位麻醉師最近在為一位活躍的101歲老人做髖關節置換手術。

許多超級老人仍然在做泳池健美操，參加社交活動，過著非常積極的生活。

2019年，《美國公共衛生雜誌》發表了一篇關於減少年齡歧視的綜述和元分析，“年齡歧視是基於年齡對人們的刻板印象、偏見和歧視。研究表明，針對老年人的年齡歧視對他們的健康、福祉和所接受的醫療保健質量有負麵影響。”[3]

我們在前線。不管我們承認與否，我們在做好各項工作後，在對每個病人進行處置時，都為每個病人製定了住院療程。

我們應該考慮病人本身，而不是年齡。麵對一個一直過著積極、健康生活的人，現在有嚴重的健康挑戰，我們必須根據年齡以外的因素來決定是否進行積極的治療。

就像外科醫生對我母親說的:“她說她99歲了，但她的身體已經76歲了。”

參考文獻

1. “他們太老了，不適合做手術嗎?”老年患者膽囊切除術的安全性(>)，Busavo Iroiah et al, 2017,21: 16-013。2017年4月14日在線發布，doi: 10.7812/TPP/16-013。
2. 隨著嬰兒潮一代年齡的增長，65歲及以上人口迅速增長，美國人口普查局，2020年6月25日，CB20-99號發布。
3. “減少對老年人的年齡歧視的幹預措施:係統回顧和元分析”，David Burnes等人，美國公共衛生雜誌，2019年8月。