MTP: Fill ' er Up - Part 1

什麼時候啟動大規模輸血方案。

急救中心在淩晨1點30分接到急救電話稱有一名46歲男性在鐵軌上睡著了。他肱骨中部和膝蓋以上的右腿都被截肢了。急診醫生將止血帶高而緊地置於右肢，但患者生命體征為血壓60/觸診，心率142,2L血氧飽和度94%。這位病人不僅需要複蘇和手術室，還需要大量的血液製品。

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如果急診科送來一名懷孕27周的25歲女性，她有嚴重的下腹痛、鮮紅的陰道出血，以及類似的生命體征，該怎麼辦?你需要考慮什麼?輸血策略不同嗎?

本文是評估大規模輸血方案(MTP)的兩部分係列文章的第一篇。第1部分將研究MTP的產品組成以及MTP應該在何時啟動(包括評分係統)。第2部分介紹了MTP的實現、實施、輔助藥物、監測MTP患者以及何時終止MTP。

出血是創傷發病和死亡的主要原因，占合並凝血病死亡的50%，特別是在急性期。^{1 - 3}凝血功能障礙進一步增加了死亡率，並可能在高達40%的患者到達時出現，作為致命三聯症(體溫過低、凝血功能障礙和酸中毒)的一部分。^4、5

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損傷控製複蘇(DCR)的重點是允許性低血壓、血製品止血複蘇(大量輸血方案，或MTP)和損傷控製手術出血控製。^6、7MTP試圖補充病人失去的東西:血液。^{6 - 9}它們不需要晶體，甚至不需要紅細胞。他們需要一整套血液，包括凝血因子(新鮮冷凍血漿)、紅細胞和血小板。DCR和MTP試圖通過確定的血製品注射比例來滿足這一需求，血漿、血小板和紅細胞的推薦比例為1:1:1。^10－12

MTP沒有一個正式的，通用的定義，它可以用於管理許多不同病因的出血(不僅僅是創傷)。大多數MTP激活發生在非創傷指征。¹³MTP通常被描述為在24小時內輸血10個單位的血液製品，盡管有更好的方法來預測MTP的需求。¹⁴

MTP的目標是使患者複蘇，直到最終的手術控製或手術治療完成，無論出血的來源。^{6 - 10}MTP尋求用凝血因子(新鮮冷凍血漿)、紅細胞和血小板提供平衡的複蘇。文獻表明，激活每延遲一分鍾，死亡率就增加5%。¹⁵

MTP的產品包括哪些?

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新鮮冷凍血漿、包裝紅細胞、血小板……看起來很簡單，但產品的具體比例是什麼?有強有力的回顧性文獻支持血小板和血漿與紅細胞的高比率，如1:1:1的比率。這一比例與提高生存率和治療血管內容量不足有關，改善與創傷相關的凝血疾病，並提供攜氧能力。

幾項研究評估了血漿、血小板和紅細胞的最佳比例。前瞻性、觀察性、多中心、重大創傷輸血(PROMMTT)研究發現，與接受比值小於1:2的患者相比，接受血漿與紅細胞、血小板與紅細胞比值大於1:1的患者6小時死亡率降低。¹¹

實用隨機最佳血小板和血漿比例(PROPPR)試驗評估了1天和30天的死亡率，比較血漿、血小板和紅細胞在1:1:1和1:1:2的比例。¹²作者發現1天或30天的死亡率沒有改善。然而，1:1:1組24小時內的放血量(9.2%)比1:1:2組(14.6%)減少，1:1:1組更多患者止血(86%比78%)。¹²根據現有文獻，建議采用1:1:1的比例。

值得注意的是，血液製品的輸血在不斷變化，全血和凍幹血漿是即將出現的新療法。然而，本文將不討論這些潛在的遊戲規則改變者。

什麼時候啟動MTP?

這似乎是一個簡單的決定，而且情況經常如此。出血引起的休克、明顯失血或四肢殘缺的患者需要MTP。其他時候就不那麼容易了。

患者可能在運輸過程中有過一次低血壓，或者患者在複蘇室表現良好，但持續出現低血壓發作。老實說，在急診科24小時內使用10個單位作為激活的標記是沒有用的。其他標準包括4小時內4個單位或24小時內損失一半的血量，同樣，這也不是很有用。

一個潛在的有用工具是使用關鍵管理閾值(CAT)。如果您希望在一小時內輸血> 3個單位，強烈考慮激活MTP。^16、17有幾個工具可以幫助您決定是否需要MTP。其中包括ABC評分(血液消耗評估評分)，TASH評分(創傷相關嚴重出血)，McLaughlin評分和休克指數(SI)。^18-27

ABC評分設計用於創傷患者，采用四個標準，評分> 2預測對MTP的需求。^18、19Nunez等人最初的回顧性研究發現，> - 2評分在預測MTP需求方麵的敏感性和特異性分別超過75%和86%，而不僅僅是紅細胞輸血。¹⁸

作者還發現ABC評分比TASH和McLaughlin評分更準確，而且使用起來也更簡單。¹⁸評分已被驗證，評分> 2的敏感性範圍為76-90%，特異性範圍為67-87%。¹⁹評分可以隨著患者狀態的變化而重新計算，並基於客觀的衡量標準。它不依賴於實驗室值，因此輸血不會延遲。它需要使用超聲波和高質量的快速檢查，而需要MTP的最重要預測因素是FAST部分。

ABC分數(各1分)

-心率> 120 bpm -收縮壓< 90mmhg -積極快速 -軀幹穿透傷

TASH評分使用幾個變量來確定需要MTP的患者。^20.得分< 9的患者需要MTP的幾率< 5%，而得分> ~ 24的患者預測需要MTP的準確率為85%。^20.該評分依賴於患者特征、實驗室值和損傷情況。

小胡子的分數
變量	分數
性別	男性= +1 女性= 0
血壓	收縮壓< 100 = +4 收縮壓< 120 = +1
血紅蛋白	< 7 = +8 < 9 = +6 < 10 = +4 < 11 = +3 < 12 = +2
心率	> 120 = +2
基地過剩	< 10 = +4 < 6 = +3 < 2 = +1
快	正= +3
不穩定性骨盆骨折	Present = +6
開放性或脫位性股骨骨折	Present = +3

另一個評分是McLaughlin評分，它沒有TASH評分複雜，有四個獨立的變量:心率> 105，收縮壓< 110 mm Hg, pH < 7.25，紅細胞壓壓< 32%。²¹雖然它比TASH更容易使用，但仍然需要實驗室評估。

SI很容易計算，因為它由心率除以收縮壓組成。^{22日至25日}正常值為0.5-0.7。當比值超過0.7時，對MTP的需求就會增加:SI為0.9時為2倍，SI為1.1時為4倍，SI為1.3時為7倍。^{22 - 24}與ABC評分相比，SI > 1的敏感性為68%，特異性為81%，而ABC > 2的敏感性為47%，特異性為90%。²⁵ABC評分更具體，可能減少假陽性，但同時增加假陰性的風險。作者指出，這兩個分數都可以用來預測對MTP的需求，盡管SI不需要FAST考試。²⁵

醫生格式塔如何比較?一項研究將TASH、McLaughlin和ABC分數與格式塔進行了比較。²⁶在這項研究中，研究人員詢問創傷外科醫生，患者是否有可能在患者到達10分鍾後接受血液製品，並將其與ABC、TASH和McLaughlin評分進行比較。²⁶作者發現醫師格式塔的敏感性為65.6%，特異性為63.8%。²⁶基於結果，TASH評分分類了更多需要MTP和格式塔的患者，但ABC或McLaughlin評分和格式塔之間沒有差異。另一項研究評估了ABC評分與臨床醫生判斷判斷是否需要MTP，發現ABC預測MTP激活的需求比臨床判斷更快，但也導致血漿浪費的可能性更大。²⁷

你應該用什麼?歸根結底，你可以使用ABC評分、SI或你的臨床格式塔。當患者表現出出血導致的休克、明顯失血的損傷、肢體殘缺或不穩定骨盆骨折的證據時，或者您預計在頭一兩個小時內給予> 3單位時，激活MTP。

如果患者沒有因失血而出現危重，在快速檢查的同時進行ABC評分或SI評分。如果ABC分數為> 2或SI接近1或更大，則應強烈考慮MTP。請記住，盡管ABC評分可能高估了對MTP的需求，但它在預測MTP需求方麵的能力是一致的。¹⁰美國外科醫師學會目前也推薦使用。¹⁰盡管這種過度分類可能會消耗資源，但這可能與早期複蘇和提高生存率有關。

根據病人大量失血的情況，你打電話激活MTP，開始輸血……

第1部分到此結束。請繼續關注第二部分!

第一部分要點

• 出血需要補充失去的東西:血液。這不僅包括紅細胞，還包括血小板、凝血因子和纖維蛋白原。
• MTP是損傷控製複蘇的一個組成部分，其重點是提供基於比例的平衡複蘇(血漿、血小板和紅細胞的1:1:1比例)。
• 確定何時啟動MTP應基於出血的證據，複蘇後最初幾個小時內給予> 3單位的預期，或ABC評分等評分。
• ABC評分> 2或SI值升高可預測是否需要MTP。

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