更多針頭:股神經麻醉|急診醫師月刊万博manbetx客戶端下载

部分病例需超聲引導下股神經麻醉。小兒股骨複雜骨折是極其痛苦的，手術前的等待對每個患者來說都是痛苦的。

你們的醫院係統最近在城外一個不斷增長的地區開了一個獨立的急診科。今天早上，你很早就離開了家，因為你不確定冬季第一場風暴之後的駕駛狀況，這場風暴導致許多學校取消了課程。

在您到達前幾分鍾，一名8歲的小女孩通過特快專遞抵達，原因是她與父母和兄弟一起乘坐雪橇時發生了意外。即將出診的當值醫生對您早期評論患者因明顯的股骨骨折而經曆了相當大的疼痛感到驚訝和高興(上圖1)。應她父母的要求，她被送往你們醫院，而不是主要醫院，因為她嚴重的骨折疼痛沒有被規定劑量的嗎啡控製。在你的同事給予額外劑量的嗎啡後，患者開始嘔吐並缺氧，需要提供少量的補充氧氣。

你的能幹而認真的同事報告說，初級和二級調查在其他方麵並不顯著，但她補充說，鑒於可能惡化呼吸抑製，她不願意提供額外的麻醉劑量。

幸運的是，你和你的同事最近都參加了一個關於超聲引導區域麻醉的研討會。雖然不是你們預想的第一個病例，但你們都認為你們可以而且應該實施股神經阻滯來減輕病人的疼痛。你相信這將有助於將病人轉移到主醫院創傷中心進行穩定手術。幸運的是，該機構的一名護士有區域麻醉和程序性鎮靜的經驗。那對父母報告說沒有過敏而且非常希望你能代表他們的女兒出麵幹預。

因為去主要醫院可能需要幾個小時，你決定使用研討會上推薦的一種長效局部麻醉劑:羅呱卡因。主院接受手術的骨科醫生已經檢查了PACS圖像，要求您嚐試減少摩擦，並建議您在感覺舒服的情況下可以進行股神經阻滯。

當你的同事和你的父母討論區域麻醉的潛在好處和風險時，你準備使用一根阻斷針通過延長管連接到一個20cc的注射器進行推薦的兩人手術。你將使用超聲波引導阻滯針到達目標神經，而你的同事將處理含有羅呱卡因的注射器。

可見股三角橫切麵，可見通常的外側-內側神經-動脈-靜脈進展(下圖2)。你估計你的針在長軸上的軌跡，並在你的針頭進入點的皮膚上注射少量的利多卡因麻醉劑。

圖2。股三角(外側)橫向超聲圖像

一手拿著高頻線性探針，另一手拿著塊針，從外側到內側，開始看到探針外側軟組織中的針軸。進一步，你將針指向股神經的後(深)麵，它具有典型的星狀和蜂窩狀外觀。

不幸的是，當您繼續操作時，您看到了針軸，但無法識別針尖。你的同事提醒你，可視化針尖是必要的，適當的描述性術語表明你是相對於探針的“部分平麵”。她鼓勵你，看到一些針軸意味著你接近完全平麵內可視化。

你往後退了一步，看著你的針和探針，試圖重新調整它們，而你懂行的同事則在觀察屏幕。幸運的是，隻要稍微調整一下探針的方向，你和她就能識別出阻滯針的全部範圍，包括針尖，它隻在股神經後部略微外側。再往前一點，你可以看到針尖接近神經外膜。你讓你的同事拉回所附的20毫升注射器的柱塞。沒有血液被吸入，這在一定程度上保證了針尖不是在血管內。你的同事慢慢地給你注射6毫升羅呱卡因，你們都觀察到，與注射局麻藥的低回聲相比，股神經變得更加明顯。

你的成功鼓舞了你，你撤回並改變方向你現在在12點左右接近目標神經的前部。您的同事再次嚐試抽吸(陰性)，然後再緩慢滴注6毫升。灌注低回聲羅呱卡因與回聲較強的靶神經形成對比，可見清楚(圖3)。你確信你已經完全包圍了神經，你看著你的同事，他示意肯定，然後把針拿掉了。隻有這樣，你才會記得讓你的護士觀察心髒監護儀是否有QRS變寬、心髒傳導阻滯或心律失常的跡象。幸運的是，你的同事在你設置設備時指示她這樣做。

圖3:股神經阻滯[外側]。阻滯針位於神經前方，周圍有低回聲局麻藥。

大約15分鍾後，你的病人說她的腿感覺好多了。隨後應用Hare牽引夾板來影響骨折股骨的伸長率，之後骨折的對齊效果明顯改善。盡管由於惡劣的天氣和道路狀況，救護車到主要醫院需要將近兩個小時，但下午晚些時候接受手術穩定病情的孩子非常耐受。

超聲引導股神經麻醉中的珍珠與陷阱

超聲引導區域麻醉是床邊超聲的一種有益應用。在我們急診科成功接受股神經阻滯治療的孩子的家長們對我們通常為他們的孩子提供的6到8小時的止痛治療表示了極大的感激;通常足以在翌日清晨手術複位前讓患者一夜安眠。
準備很重要。術前超聲顯示髂筋膜下方的神經血管束，便於後續準確放置局麻藥(圖4)。大多數兒童受益於在計劃的阻滯針插入部位進行術前局麻藥。
局麻藥的特點應在臨床中加以考慮。神經阻斷旨在使簡短的程序可以使用短效麻醉劑，如利多卡因，而藥物，如布比西恩和羅呱卡因提供更長的作用時間。與骨科同事的溝通是必不可少的，特別是在神經阻滯計劃的開始階段。
羅呱卡因是一種兒童耐受性良好的長效酰胺類局麻藥。它在結構上與布比卡因有關，但是一種純S(-)對映體。羅呱卡因降低了脂溶性，結合其立體選擇性特性，不太可能引起心髒和神經毒性。股神經麻醉的推薦劑量為0.5 ~ 1ml /kg 0.5%溶液;相當於每公斤體重2.5至5毫克。成人兒科患者的劑量上限是40毫升0.5%溶液。
注意人體工程學是很有幫助的。我們更傾向於二人技術，通過靜脈導管將塊針連接到20 - 40毫升注射器上(下圖5)。這使得超聲醫師兼急診醫師能夠保持對超聲屏幕的聚焦，並在換能器與整個塊針軸和針尖之間實現共線性。將超聲監護儀與針路對齊，有利於超聲醫師視覺焦點的連續性。
最佳的技術是利用股神經的橫軸顯示，並在阻滯針從外側到內側方向進行平麵觀察。(圖3)。手術前立即衝洗油管和阻塞針。首先將局麻藥對準目標股神經深部/後方。最初的衝洗——以及最初的局麻藥的沉積——盡可能向後，減少了無意的氣泡遮蔽相關解剖結構或阻斷針的可能性。在目標神經前後灌注局麻藥;在注射前進行抽吸，以確保針尖不在血管內。局麻藥會出現低回聲，因為它包圍並突出了目標神經。
在神經內過度使用局麻藥是沒有必要的，可能會造成神經損傷。鄰近神經外膜的局麻藥沉積足以滿足麻醉要求。

圖4:股神經阻滯。箭頭表示塊針。圖片由路易斯維爾大學兒科急診醫學醫學博士Beth Spurlin提供。