臨床信息學家在使電子病曆更令人滿意方麵的作用越來越大。
上個月，我回顧了有意義使用激勵計劃促使電子健康記錄(EHRs)廣泛采用以來的10年。在急診科，我們主要是從紙質係統和定製(“最佳品種”)急診科信息係統的折衷組合，發展到大多數急診科都在Epic、Cerner或Meditech等幾個“企業”供應商之一上運行。
使用企業EHR係統，特別是在急診科，不是非常快或有效的，但希望大量湧入的客戶將推動可用性的改進。相反，研究表明電子病曆的可用性仍然很差，實際上導致了醫生的倦怠。
在第1部分中，我介紹了電子病曆對患者護理和安全的一些適度改進，但代價巨大。在最後一部分，我將談談電子病曆的一些具體缺點，10年前，這些缺點似乎有待改進，但仍然存在。我將強調臨床信息學家在使醫生對電子病曆更滿意、更高效、對患者更安全方麵發揮的日益重要的作用。
臨床決策支持的未實現承諾
臨床決策支持(CDS)有多種形式——從細微的推動到堅決的製止。十年前，CDS是基本的、不優雅的、笨拙的——它遠沒有變得像我預期的那樣複雜。
我不能說這都是壞事。對於中風和STEMI等定義明確的實體，通過EHR實施的協議已經改善了結果和有效的吞吐量。我們還看到並減少了錯誤，並促進了程序鎮靜和插管後護理等方麵的標準化。但對於定義不明確的ED表現，如敗血症或CHF，我們發現自己經常與EHR的建議作鬥爭。
在2020年，試圖管理一個年輕的、其他方麵都很健康的患有流感的急症患者是一件令人沮喪的事情——不斷地駁回關於訂購係列乳酸鹽和30毫升/公斤液體的彈出窗口和警報，以及要求提供特殊SEP-1文件的提示。這種影響是潛在的，最終會導致更多的小抱怨——這是阻力最小的途徑。
我們有大量的證據表明，大多數藥物-藥物相互作用的警告比無用更糟糕:它們經常被忽視，導致警覺疲勞，這意味著偶爾重要的警告也會被忽略。
已經提出和評估了無數的緩解策略，包括由藥房驅動的警報反應監測和由臨床醫生驅動的警報評級。研究人員估計，需要數百個警報才能預防一個真正的藥物不良事件，警報數量可以減少一半以上，而不會明顯增加患者的風險。
一些機構已經開發了漸進式警報監控策略:他們擁有收集反饋並根據反饋采取行動的基礎設施，並減少了警報的數量，或為適當的受眾定製未來的警報。然而，在大多數情況下，美國醫院管理部門害怕取消任何可能導致壞結果的措施。我們大多數人繼續點擊，盡管警惕疲勞和安全替代品的證據。
在上個十年開始的時候，我天真地認為很多進入排行榜的愚蠢的東西會被清理掉。但現在已經是2020年了，我們仍然會看到太多毫無意義或錯誤的過敏警報。難道不會有人，或者某個機器人，仔細查看每張圖表，然後判斷可待因導致的嘔吐其實不是過敏，當醫生在開芬太尼貼片時，不應該出現嘔吐症狀嗎?
或者以報告對青黴素過敏的患者為例——如果他們在其他情況下接受了Keflex而沒有發生意外，那麼當醫生要求使用頭孢菌素時，EHR就不能抑製警告嗎?然而，任何形式的警報回滾或圖表批量編輯都被視為風險太大。
此外，我原本預計上下文感知的警報現在會更加廣泛。一個很好的例子是混合肝素和阿司匹林——EHRs通常不鼓勵混合抗凝血藥物，並發出巨大、粗體的紅色警告——即使是在有指示的情況下，比如NSTEMI。到目前為止，你可能會認為，EHR可以“檢測”到肌鈣蛋白升高，並指導醫生通過NSTEMI協議，但相反，它繼續警告ep試圖做正確的事情。
同樣，新的放射學決策支持要求(ct和mri的適當使用標準)是另一個錯過的機會。如果我們的係統使用自然語言處理我們的筆記，並考慮主訴和其他因素(懷孕，肌酐)，這可能是有價值的。
但相反，這個原始的彈出窗口通常會迫使急診科醫生從一個不直觀的分類下拉列表中選擇診斷，這些下拉列表主要包括非緊急情況，並且通常會建議做核磁共振檢查(係統永遠不會知道我們在急診科，而且現在是淩晨3點)。
在聽到大數據的好處多年之後，我們現在才開始看到基於預測分析的警報。我們的商店一直在尋求實現住院入院的預測-承諾是，在幕後，EHR可以查看患者的人口統計數據、生命體征和實驗室結果，並在急診科醫生激活入院前約一小時預測入院。
我們的病例經理和床位規劃人員說，他們會發現這額外的準備時間是有幫助的，即使它偶爾過於敏感。我擔心計算機的預測會讓我們事後懷疑自己——例如，這種情況偶爾會發生在心電圖上，但至少心電圖的標準是有限的，而且易於驗證——這將更難與希臘神諭進行辯論。而且，就像敗血症一樣，有多少次我們會采取阻力最小的方法，讓一個看起來很好的病人入院，而不是冒險記錄我們對算法的不同意見?
EHR本可以解決的問題——但沒有
今天在美國行醫的一些令人沮喪的方麵並不一定是電子病曆本身的錯。它們可能是地方實施決定的影響，也可能是對法規的回應。然而電子病曆似乎突出了這些問題，或者說是助長了這些問題。
e-prescribing。請。這被宣傳為Rx pad易讀性問題的解決方案，並使機構能夠更好地訪問藥物處方數據，使處方藥監測計劃(pdmp)成為可能。有些州，比如我所在的州，就要求這樣做。但是，當你有了可以打印Rx的電子病曆時，你已經解決了易讀性的問題(你還得到了順序集和錯誤檢查，以最大限度地減少不適當的選擇和劑量)。此外，藥店已經向處方藥數據庫提供了數據，以減少藥物轉移——他們從不依賴電子處方。
而且，電子處方不像現代基於雲的信息傳遞那樣工作——你不能寫一張電子處方，讓你的病人在任何地方取藥。相反，你必須把它送到特定的藥店。這就像發傳真，隻是沒有確認信息是否通過。那麼我們從電子處方中得到了什麼呢?
從我的急診科的角度來看，我們什麼都沒有得到——我們浪費了大量的時間來幫助那些被困在沮喪中的病人，因為我們把處方重新安排到稍後開業的藥房，或者病人需要的藥物沒有短缺。我們在表格中輸入和重新輸入藥房地址浪費了很多時間。病人失去了比較商店的能力。電子處方是一種昂貴的、令人沮喪的、浪費時間的可使用的紙質係統的替代品——某種程度上是電子病曆許多抱怨的一個縮影。
信息學教科書說，要正確地實施電子係統，你應該重新設計整個工作流程，而不僅僅是將拜占庭式的、基於紙張的流程數字化。但通常情況下，這就是事實。例如，當你要做CT掃描和靜脈造影時，你很有可能會打印一張關於造影反應的表格，讓病人填寫並帶到放射科。
醫生無法填寫電子病曆中的問題，也無法在平板電腦上給病人一份基於網絡的表格——甚至無法將紙張掃描到圖表中。為什麼不呢?放射科可能不願意訓練他們的技術人員使用電子病曆，登錄查看反應。他們員工點擊次數的減少，迫使我們其他人的操作過程更加複雜。
同樣，每當我看到護士在等待病人上樓之前“報告”時，我都能看到他們未能使工作流程適應電子時代。每次我不得不向谘詢師背誦病人的病史和檢查結果，或者打電話給診所安排隨訪，就失去了利用電子病曆中的信息的機會。我並不是說“溫暖的交接”和人際對話本質上是浪費的，但太多的工作流程甚至沒有納入EHR，更不用說利用它來進行簡短和及時的通話了。
進入信息學家
急診醫學仍被認為是一個年輕的領域。臨床信息學(CI)——研究信息技術及其如何應用於醫療保健——甚至更年輕。第一個子專業CI委員會考試於2013年推出，當時正值有意義使用(Meaningful Use)普及的高峰期。現在有幾十個acgme認證的臨床信息學獎學金，ACEP的信息學部門擁有400名成員。
這是一個開始。越來越多的證據表明，有專門的臨床信息學家的部門有更多滿意的醫生。這是有道理的:信息學家不能重寫像Meditech或Cerner這樣的電子病曆背後的代碼，但他們可以磨平一些粗糙的邊緣，並簡化常見的工作流程。信息學家可以識別那些沒有充分利用電子病曆自動化和個性化工具的醫生，並與他們合作提高他們的效率。當一個善意的管理員想要確保遵守一些新的規定時，當地的信息學家可以將其插入臨床工作流程中，這樣就不會造成這種破壞。
信息學對急診科來說是一個天然的選擇——醫院裏沒有其他任何地方像它這樣重要，將患者數據、記錄和循證指南彙集在一起，以幫助床邊決策。這就是最初吸引我進入這個新專業的原因。從那以後，我一直致力於為我和我的同事們使我們的係統更有能力、更直觀、更高效。還有很多工作要做(我懷疑任何企業電子病曆供應商都沒有憑借ED模塊的優勢向醫院高層銷售過產品)。
醫學和電子醫學尤其需要更多的信息學家，但我認為我們也可以利用現有的信息學家做更多的事情。今年秋天，我有幸被任命為ACEP新成立的HIT委員會的第一任主席。我們的目的有兩個——收集和傳播最佳實踐，以充分利用您的電子病曆——無論是文檔，還是實現互操作性或提交質量指標。我們的第二個目標是直接與供應商、其他醫學協會和政策製定者合作，改善電子病曆的體驗。
我們的委員會有崇高的目標，並得到ACEP領導層的支持。最重要的是，我們的動力來自於成千上萬的執業ep，他們希望更好、更有效地使用他們的EHR來護理患者。正是這些聲音指引著我們，我們將努力確保未來10年急診室的電子病曆比過去10年更令人滿意。
