所以你想要實施MTP第二部分|急診醫師月刊万博manbetx客戶端下载

確保設計良好的協議能夠自行運行。

你已經為你的血液動力學不穩定的病人啟動了大量輸血方案。你需要考慮什麼?MTP由哪些產品組成?你們醫院有MTP係統或協議嗎?

本文是MTP係列文章的第二部分。第1部分評估了MTP的產物以及何時激活MTP。本文評價了實施MTP、如何實施MTP、輔助藥物、監測接受MTP的患者以及何時終止MTP。

MTP的實現

MTP是複雜的，需要一組包含多個組件的過程。（^1）第一個方麵是複蘇和MTP是一個團隊遊戲，需要多個參與者和係統。你的機構應該有一份大量的輸血協議(以書麵形式)。換句話說，胃腸道出血、OB、創傷等不應該有單獨的mtp。^1）這造成了混亂，並將減緩所需血液製品的運送。有趣的是，2019年發表的一項研究發現，74%的中心使用一個MTP治療所有成人出血原因，而58%的成年人和65%的兒童MTP激活用於非創傷指征。（^2）

實施MTP需要幾個部門的討論，包括血庫/血液科、外科、急診科、麻醉科和其他(如胃腸科和婦產科)。這種多學科合作在MTP中尤其重要，它將用於許多出血來源。工作人員需要熟悉所涉及的程序，與製定任何新議定書一樣，通知議定書、教育和演習將有助於確保係統順利進行。

我們往往不考慮的事情……

你們醫院的MTP是如何激活的?應該是電子病曆裏的東西嗎?雖然各中心可能單獨使用EMR，但最好的方法是打電話給血庫。人與人之間的溝通比依賴EMR訂單更好。

一旦啟動，你需要在血庫和病人之間建立一個通道。這應該是一個指定的人，他的唯一工作是在血庫和急診科/創傷室之間移動。患者身上必須貼有身份識別帶或其他東西，以確保他/她是實際接受血液製品的人。應獲取患者血液進行快速交叉配型，但最初將提供通用產品，將O Rh陰性血液保留給小於50歲的女性，O Rh陽性血液保留給其他患者。

激活時間和產品給藥時間應記錄在案。實驗室值、患者血流動力學和完成的手術也很重要。那血液製品的運輸裝置呢?越便宜的冷卻器，通常絕緣能力越差。一個大型野餐冷藏箱真的沒有什麼錯;然而，請記住，血小板和冷沉澱應在室溫下存放在冷卻器外。

誰在管理MTP?

無論是急診醫生還是創傷外科醫生，創傷負責人經常領導複蘇。一旦激活發生，一個設計良好的協議應該自行運行。然而，創傷複蘇護士通常可以有效地監督MTP，確保產品的交付和管理得當。這減輕了醫生的認知負荷，為複蘇騰出了大量所需的腦力，護士可以陪同病人前往手術室。

重點是，如何使用大規模輸血方案?

大多數複蘇需要考慮多個組成部分，提供一個平衡的複蘇與MTP沒有什麼不同。與基於反應性實驗室的輸注係統(遵循CBC、凝血麵板或血栓彈性成像)相比，更好的係統是基於比率的MTP。這是主動的，而不是被動的。必須立即提供普遍兼容的血液製品(O rh陰性和O rh陽性)紅細胞和解凍或液體包裝的FFP (AB型或低滴度A型血漿)。（^1）

這是很重要的一點:啟動MTP的最快、最有效的方式是在冰箱裏的複蘇艙裏有現成的通用產品(血小板和冷沉澱不應冷藏)。這允許快速啟動，然後在預先指定的時間間隔帶來額外的產品。激活後應提供至少8單位的通用prbc和8單位的AB或低滴度抗b A組FFP。（^1）應盡可能使用交叉配型產品。

管理MTP有幾種策略。一個這樣的MTP可以使用包係統:

包裝1:4單位遊離血漿，4單位prbc, 1單位單采血小板，1袋10單位冷沉澱。應該注射txa1g IV
包裝2:4單位全血凝血，4單位血凝血
包裝3:4單位遊離血漿，4單位prbc, 1單位單采血小板，1袋10單位冷沉澱
4個包裝:4個單位全血凝血，4個單位血凝血
包裝5:4單位遊離血漿，4單位prbc, 1單位單采血小板，1袋10單位冷沉澱

產品應通過血液加熱器和快速輸血，但血小板和冷沉澱不應通過加熱器輸血。單獨的“包”應每隔15分鍾交付一次，直至MTP終止。如果要運送病人，背包應隨病人一起運送，跑步者/血庫應實時通知病人的位置。

除血液製品外，MTP還需要哪些藥物?

氨甲環酸(TXA)是創傷複蘇的一個組成部分，並作為抗纖溶劑。（^1、3、4)應在出血性損傷後3小時內給予患者，1克，與100毫升生理鹽水混合，10分鍾以上。纖維蛋白原是血栓形成的關鍵底物，在創傷中被迅速消耗。低溫沉澱是纖維蛋白原的來源，是MTP的重要組成部分。¹僅僅1個單位的冷沉澱可能是不夠的;起始劑量在8-12個單位之間。纖維蛋白原< 1 g/L應給予冷沉澱。低電離鈣應補充葡萄糖酸鈣(或氯化鈣，如果中央通路可用)，這可能改善心髒收縮力，血管舒縮張力和凝血功能。

其他產品包括凝血酶原複合物濃縮液(PCC)，僅推薦用於抗凝劑誘導的凝血障礙的矯正，以及重組VIIa，通常不推薦用於創傷性出血。（^1）

你的隊伍已經完成了第一包，接下來是10單位的冷凍沉澱和1g的TXA。跑步者帶著下一個冷卻器出現，然後開始第二組。

監控…

複蘇時，目標溫度> 35℃，pH > 7.2，乳酸< 4 mmol/L，堿過剩< -6，電離鈣> 1.1 mmol/L，血小板> 50 X 10⁹/L, PT/PTT < 1.5倍正常，纖維蛋白原> 1.0 g/L。這些變量代表複蘇的不同組成部分，但都是相關的。堿缺乏症和乳酸可以定期監測，並提供有關組織代謝紊亂的有價值的信息。堿過量多於-6 mmol/L或乳酸> - 4 mmol/L與休克有關。^1．5在出血患者複蘇的前兩小時內，乳酸清除率達到20%或更高與改善死亡率相關。（⁶⁾

Foley導管不僅是診斷泌尿生殖道損傷的有用輔助工具，而且在初始複蘇時測量尿量是評估終末器官灌注的好方法。尿量為30- 50cc /小時的患者可能有末端器官灌注。

在MTP中監測凝血狀態是複雜且困難的，通常需要比標準的INR/PT/PTT更多的監測。血栓彈性描記術(TEG)和旋轉血栓彈性描記術(ROTEM)可以實時評估粘彈性凝塊強度，在這些情況下是非常寶貴的，特別是在確定何時可以停止MTP時。（^{7 - 9)}欲了解更多有關這些措施的信息，請訪問LifeintheFastLanehttps://lifeinthefastlane.com/ccc/thromboelastogram-teg/．

什麼時候應該停止MTP ?

這可能是一個艱難的決定，需要創傷負責人、複蘇護士、跑步者、血庫和外科醫生之間的密切溝通。如果出現以下情況，可以停止MTP:出血的解剖控製和生理控製已發生(意味著患者血液動力學狀態已改善，凝血參數和CBC恢複正常或接近正常，輸血速度已大幅放緩)。（^1）解剖控製通常不容易在急診科獲得，通常需要外科醫生或介入放射科醫生宣布控製。在滿足這些標準之前，MTP應保持活躍。如果產品冷卻器至少30分鍾沒有動過，那麼考慮停用是安全的。否則，創傷科負責人應通知血庫停止MTP。一旦MTP終止，剩餘的血液製品和冷卻器應返回血庫/儲存設施。

現在進入第3組，患者反應良好，血流動力學得到改善，乳酸從5.4 mmol/L下降到4.0 mmol/L。你的外科醫生告訴你手術室已經準備好了，你讓跑步者和你的輸血護士跟著病人和手術團隊去手術室，因為你和外科醫生預計會有進一步的出血。

MTP的問題

血製品複蘇存在風險和並發症，尤其是大量的血製品。急性/遲發性溶血性輸血反應、TRALI、TACO、細菌/病毒感染、移植物抗宿主病和過敏反應都是危險因素。其他問題包括高鉀血症、稀釋性凝血病、體溫過低和過量檸檬酸輸注導致低鈣和代謝性堿中毒。但是，其他後勤問題可能阻礙MTP。¹首先，MTP需要大量血液製品資源，而較小的機構可能無法提供這些資源。AB型血漿供應不足，血小板儲存在室溫下，可能無法獲得。手術控製出血作為DCR的一個組成部分也是至關重要的。

值得嗎?

如您所見，MTP需要大量的資源。然而，在大出血患者中，MTP結合基於比例的複蘇可以挽救生命。2009年的一項研究評估了MTP對需要大量輸血的患者死亡率的影響。（^10）這項前後對比研究發現，盡管血製品比和供血總量相似，但引入MTP後死亡率從45%下降到19%。作者指出，死亡率的提高可能是由於係統通信和內聚的改善。（^10）

2018年發布的一項薈萃分析評估了12項回顧性研究，發現MTP策略與非MTP策略對死亡率的影響沒有統計學差異，而產品總數相似。（^11）不幸的是，顯著的異質性限製了本薈萃分析的結論。一項係統綜述評估了四項臨床試驗中兒科患者的MTP，也發現MTP在死亡率方麵沒有改善，但異質性再次限製了研究結果。（^12）當然，我們需要更多的數據來評估死亡率和發病率，以及包括頭部損傷和兒科在內的患者群體，但目前，建議使用1:1:1的基於比例的MTP。

第二部分要點

MTP隻是損傷控製複蘇的一個組成部分。
MTP的重點是用1:1:1的血漿、血小板和紅細胞比例來彌補損失。
實施需要多學科的努力，並有書麵文件和協議。
建議在初始階段基於比例的主動輸血，而不是基於實驗室的反應性方法。
重要的輔助物包括TXA和冷沉澱。
停藥需要解剖和生理出血控製。

引用:

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