如果最新的病毒在你的急診科蔓延，避免猝不及防。
2020年COVID-19大流行爆發時，醫學發生了變化。現在在2022年，我們再次麵臨另一種有可能改變急診醫學實踐的病毒——猴痘(MPX)。
MPX在西非和中非流行了幾十年，但它於2003年首次在美國出現，通過追蹤接觸者和對密切接觸者注射天花疫苗，疫情迅速得到遏製。然而，在2022年，它以更高的存在和患病率回歸。[1,2]截至2022年9月，美國疾病控製與預防中心(CDC)已確認超過6.4萬例病例，其中20例死亡。[3]
雖然大多數MPX病例會在支持措施下得到改善和解決，但我們希望許多患者在急性情況下尋求幫助，包括在我們的急診科。在繼續閱讀本文的過程中，我們希望您能夠熟悉MPX在急診科(ED)的臨床表現、診斷測試和管理/治療方案。
在非洲，已知猴痘主要通過與動物接觸傳播;然而，它也可以在人與人之間傳播。MPX的傳播現在主要與與感染者密切接觸有關。然而，已經描述了不同的傳播方式，包括皮膚接觸(特別是MPX病變)、呼吸道飛沫、直接接觸受汙染的物體和懷孕的母親對胎兒(盡管罕見)。[4]
性感染是迄今為止在美國和歐洲描述的最常見的傳播形式。美國疾病控製與預防中心發現，大多數病例發生在自認為是同性戀、雙性戀或與男性發生性關係的男性身上。潛伏期從7天至14天不等，但暴露後最長可達21天。[6]
有哪些臨床特征可以引發對猴痘的考慮?症狀通常始於持續1 - 5天的病毒前驅症狀，包括發燒、淋巴結腫大、發冷、頭痛和肌痛。患者出現特征性皮膚病變，其數量、位置和特征多變且不可預測。生殖器和肛門直腸受累是常見的。病變是痛苦的，典型的離心發展，出現在作物的不同發展階段。
他們在一到兩天內經曆四個典型的階段:黃斑，丘疹，水泡到膿皰。然後病變發展為結痂5 - 7天，最終脫皮和脫落在1 - 2周。在結痂愈合之前，病變通常是疼痛的。隻有當所有的結痂脫落，新鮮的皮膚可見時，這個人就不再具有傳染性了。[8]
在管理MPX患者時，自己和其他患者的安全非常重要。首先，也是最重要的是，建議任何管理疑似MPX患者的醫護人員佩戴個人防護裝備(PPE)，用於標準的接觸和液滴預防。如前所述，霧化傳播的風險是存在的，因此，美國疾病控製與預防中心也建議采取空氣傳播預防措施，這意味著呼吸器加眼睛保護(或PAPR)，一次性手套和長袍。[9]
應根據病史(包括最近前往流行地區旅行、接觸感染者和性史)進行任何臨床懷疑，並開始對MPX進行評估。應進行全麵的皮膚檢查，包括口腔粘膜和生殖器。可供選擇的診斷包括水痘和天花;然而，MPX最顯著的特征是淋巴結病伴緩慢進展的病變。[8]
MPX的診斷需要對皮膚或粘膜病變進行病毒DNA PCR檢測，就像用於診斷COVID的技術一樣。它需要使用無菌、幹燥的聚酯、尼龍或滌綸棉簽，從至少三個病變處采集兩個棉簽標本:
- 用酒精濕巾輕輕消毒，然後晾幹
- 用手術刀平的部分打開損傷部位(對於生殖器損傷，你可以在不打開損傷部位的情況下用力拭子)
- 用棉簽擦拭患處底部
- 重複檢查第二個病灶，最好是身體的另一個部位。
也有一些實驗室發現，包括低尿素氮，轉氨酶水平升高，低白蛋白血症和血小板減少症。如果有疑似MPX病例需要采集樣本，請聯係疾控中心和你所在州的衛生部門。
管理主要是通過補水、疼痛控製和治療/預防並發症進行支持性護理。MPX症狀通常在兩到四周內消退，但也有嚴重疾病的記錄。並發症包括繼發性細菌性皮膚感染、肺炎、眼部並發症和腦炎。除了水合作用和疼痛控製外，其他治療方法包括繼發性皮膚感染或結膜炎的抗生素治療和肺炎的呼吸支持治療。
罹患嚴重疾病和預後不良風險較高的人群包括兒童、青年人、未接種天花疫苗的人以及免疫功能低下的人。這些患者可能需要的不僅僅是支持性護理，特別是免疫功能低下的患者。雖然沒有藥物被批準用於治療MPX，但考慮到兩種病毒的相似性，對天花有效的藥物也可能對MPX有效。
這些藥物包括Brincidofovir、Cidofovir、Tecovirimat和Vaccinia免疫球蛋白靜脈注射(VIGIV)。雖然Brincidofovir、Cidofovir和Tecovirimat已在動物實驗中顯示出對MPX的有效性，但沒有研究顯示VIGIV對MPX的有效性。應該告知患者缺乏科學證據和臨床試驗。這些藥物中的每一種都有一些副作用，因此，隻有在共同決策對話後，這些治療方法才應該被考慮給高風險患者。
留下還是不留下?這些病人的入院和其他疾病一樣。對於不能耐受PO、疼痛無法控製或因並發症需要靜脈用藥的患者，需要入院治療。考慮谘詢傳染病專家和地方/州/聯邦衛生當局，以確定在某些情況下的適當處理。
最後，但肯定不是最不重要的，預防是我們作為急診醫生實踐的關鍵部分。應建議患者隔離，直到所有病變都消失，痂已經脫落，新皮膚已經形成。這也包括與哺乳動物隔離。如果患者無法隔離，建議他們戴上手術級口罩、長袖和褲子，以防止人體與患處接觸。
在所有症狀完全緩解之前，患者必須避免與他人共用穿過或接觸過的物品，對患處接觸過的任何物品進行消毒，避免接觸人群，並使用肥皂和水或含酒精的洗手液洗手。預防的另一個關鍵組成部分是暴露後預防(PEP)，最好在暴露後4天內進行，但也可以考慮在暴露後14天內進行。
美國疾病控製與預防中心有確定“暴露程度”的指南，並指導急診醫生為誰開PEP。Jynneos和ACAM2000是可用於PEP的兩種疫苗，如果使用得當，可有效預防疾病和/或減輕嚴重程度。如果需要針對MPX進行PEP，請致電美國疾病控製與預防中心緊急行動中心770-388-7100。
雖然這次MPX爆發出乎意料，但我們希望能讓急診臨床醫生更好地為急診科可能出現的病例做好準備。關於這種病毒，包括傳播方式、治療方法等，仍有很多未知因素。然而，我們知道的是，我們必須教育我們自己和我們的病人，治療他們，防止傳播。有關最新信息，請訪問美國疾病控製與預防中心頁麵在MPX。隨著對這次疫情的了解越來越多，臨床醫生必須保持警惕，了解地方、州和聯邦衛生當局的最新情況和建議。
資源
[1]關於猴痘。疾病控製和預防中心。2021年7月22日更新。訪問時間為2022年9月18日。https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/about.html
[2]疾病預防控製中心。2003年，伊利諾斯州、印第安納州和威斯康辛州爆發了猴痘。MMWR Morb凡人Wkly代表， 2003 5253740。
[3] 2022年猴痘疫情全球地圖。疾病控製和預防中心。2022年9月21日更新。訪問時間為2022年9月22日。https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/response/2022/worldmap.html
[4]它是如何傳播的。疾病控製和預防中心。2022年7月29日更新。訪問時間為2022年9月19日。https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/if-sick/transmission.html
[5]非流行國家的多國猴痘疫情。發布於2022年5月21日。日內瓦，瑞士:世界衛生組織。訪問於2022年5月23日。https://www.who.int/突發事件/疾病暴發新聞/項目/ 2022 - don385
[6]美國急診醫師學會。猴痘野外指南。2022.美國急診醫師學會訪問時間為2022年9月19日。https://www.acep.org/monkeypox-field-guide/cover-page/
[7] Gregory D. Huhn, Audrey M. Bauer, Krista Yorita, Mary Beth Graham, James Sejvar, Anna Likos, Inger K. Damon, Mary G. Reynolds, Matthew J. Kuehnert，人猴痘的臨床特征和嚴重疾病的危險因素，臨床傳染病，第41卷，第12期，2005年12月15日，第1742-1751頁，https://doi.org/10.1086/498115
臨床識別。疾病控製和預防中心。2022年8月23日更新。訪問時間為2022年9月19日。https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/clinical-recognition.html。
[9]衛生保健機構中的感染控製猴痘。疾病控製和預防中心。2022年8月11日更新。訪問時間為2022年9月22日。https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/infection-control-healthcare.html
[10]保健專業人員的治療信息。疾病控製和預防中心。2022年9月15日更新。2022年9月23日訪問。https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/treatment.html
[11]隔離和預防措施。疾病控製和預防中心。2022年8月2日更新。2022年9月23日訪問。https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/isolation-procedures.html
[12]監控暴露人員。疾病控製和預防中心。2022年9月15日更新。2022年9月23日訪問。https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/monitoring.html
[13]疫苗注意事項。疾病控製和預防中心。2022年8月22日更新。2022年9月23日訪問。https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/health-departments/vaccine-considerations.html。
[14]猴痘。疾病控製和預防中心。2022年9月7日更新。2023年9月23日訪問。https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/index.html