喬治亞州藍十字藍盾和其他機構的新保險政策可能會使患者破產，甚至更糟。
我2017年5月，佐治亞州的藍十字藍盾(BCBS)宣布，從7月1日起，它將不再覆蓋“不必要的”急診科(ED)護理。BCBS喬治亞州總裁Jeff Fusile表示:“我們必須找到更好的方法來做這些事情，從係統中減少一些不必要的支出。”Fusile希望患者使用緊急護理、零售診所和他們的在線應用程序，而不是在這些情況下治療昂貴的急診科。BCBS的政策遵循了Anthem在紐約、肯塔基州和密蘇裏州製定的類似政策。
在許多人看來，在一個醫療成本失控的國家，這些政策對於一家在財政上負責任的保險公司來說似乎是出於好意。目標很簡單:將低敏銳度的疾病轉移到更便宜的環境，這將控製成本，進而降低保費。
保險公司在一定程度上是對的:低效率的設置選擇確實是個問題。對於急診醫生來說，麵對驚慌失措的急診科患者意識到他們所感知的健康緊急情況是虛驚一場的情況並不罕見。一些眾所周知的例子:一個蹣跚學步的孩子發燒、無精打采，服用適量的布洛芬(ibuprofen)後就會振作起來;一種嚴重的、持續的腹痛，在病人被分診和放屁後立即自行消失;過敏反應最初感覺像吃了苯海拉明後“喉嚨閉合”，甚至沒有蜂房。
一些急診科患者可能在其他地方接受治療。有些病人在根本不需要任何醫療照顧的情況下來到急診科。但現實情況是，沒有係統的方法可以讓患者可靠、安全地確定他們的症狀是否代表緊急情況。許多病人是由他們的醫生轉診到急診科的，另一些病人不容易找到醫生，許多人不知道或不認為他們應該在潛在的健康緊急情況下使用遠程醫療。
底線是，BCBS和Anthem係統地勸阻使用急診科是在玩火。有時，發燒和無精打采是腦膜炎，持續的腹痛可能是闌尾破裂，過敏反應偶爾會導致危及生命的過敏反應。如果不治療，所有這些疾病都可能致命。保險公司新的急診科威懾政策為患者創造了一個新的、不公平的責任:準確地自我診斷，否則。選擇錯誤的患者在被視為“非理想”的環境中尋求治療後，將麵臨高額的經濟處罰，這是保險公司根據他們的最終診斷結果決定的。
這些政策將阻止一些病人使用急診科。它們還將為保險公司節省一大筆錢，使他們能夠愉快地保留更多的會員辛苦賺來的保險費。
然而，對許多人來說，潛在的衛生緊急情況的感覺將太大而無法承受。事實上，大多數病人在認為他們有緊急情況時並不考慮費用。毫無疑問，喬治亞州、紐約州、肯塔基州和密蘇裏州的許多病人將繼續在任何時間湧入急診科，因為他們的病情最終並不嚴重。但隨後，他們將被保險公司以“意外的承保缺口”狠狠地打在肚子上:盡管他們已經負責任地支付了保險費，但仍要支付一大筆自付賬單。他們的保險公司將把這一滑稽的行為改寫為貪婪的醫生和醫院開出的“意外賬單”。
考慮到這些政策影響的大量人群，一些不幸的患者會在承擔財政責任方麵犯錯誤，冒著自己的安全和福祉的風險。他們最初可能認為他們需要護理，但會三思而後行，做出錯誤的決定。推遲拯救生命的護理將導致他們經曆糟糕的結果，甚至死亡。
這些保險政策忽略了患者在患病和受傷期間所麵臨的現實和不確定性。症狀輕微的患者通常會有嚴重的疾病，許多患者的症狀起初看起來很嚴重，最後卻什麼都沒有。一個2013《美國醫學會雜誌》文章描述了這一現象:6%的“初級保健可治療”的急診科患者與89%的急診科患者有相同的主訴。即使是配備了先進設備的專業急診醫生和護士，準確診斷的藝術也可能難以做到。有時需要去急診科看一看病情是否“初級護理可以治療”。
對於美國急診醫師學會(ACEP)來說，這不是它第一次與保險公司就公平保險進行競技。這種情況在90年代末達到了頂峰，急診室就診的聲明被反複否認:例如，壓迫性胸痛最終被診斷為胃食管反流。最後，ACEP的工作和患者的強烈抗議導致了“謹慎的外行標準”。這要求保險公司為那些“擁有一般健康和醫學知識”的人所說的可能會使某人處於身體功能受損或身體器官功能障礙的嚴重危險中的緊急情況支付費用。謹慎的外行標準被寫入了2010年的《患者保護和平價醫療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)的聯邦法律。謹慎的外行的意圖是不允許保險公司做出事後的保險範圍決定。具體來說，通過審查有限的信息(即出院診斷)，保險公司無法知道是什麼把病人帶到急診科，或者一個謹慎的外行是否會認為他們的症狀是醫療緊急情況。
麻煩的是，現在BCBS Georgia認為它可以讀懂受益人的想法，公平可靠地應用謹慎的外行標準，並且不為“非緊急情況”付款。再想想。
以一名43歲的女性為例，她的腳在淩晨1點被門卡住了，立即感到疼痛，她無法承受重量。腳趾變成深紫色，腫脹變形。服用布洛芬後，疼痛變得難以忍受。她去了急診室(唯一開放的地方)，拍了x光片，並做了一些疼痛控製。她舒舒服服地回到家，確信沒有骨折，穿上手術鞋，開了止痛藥的處方。幾周後，保險公司的工作人員檢查了她的索賠，看到了ICD-10:“S90.1腳趾挫傷，指甲沒有損傷。”在她的保險記錄中，沒有任何地方說她有劇烈的疼痛，布洛芬無效，或者她不能走路。結論:又一次“不必要的”急診科治療腳趾受傷。她隻能自掏腰包支付1200美元。幾個月後的一天晚上，她被胸痛驚醒。 Still stinging from her “surprise coverage gap,” she goes back to sleep, hoping it’s nothing and dies from a heart attack. The only winner is her insurer, who got out of paying for not one, but two ED visits.
當人們生病或受傷時，何時何地就醫是個棘手的問題。術語“不適當的”和“不必要的”經常被調用，但從來沒有可靠的定義。最近的一項研究發現，經驗豐富的急診醫生隻在大約一半的時間內同意“理想”的設置，即使有關於急診科就診的詳細臨床信息。因此，保險公司不可能合理地確定，根據他們審查的有限數據，某個特定病例是否“不必要”，或者謹慎的外行是否會尋求醫療護理。
那我們該怎麼辦?就像之前實施類似政策的許多嚐試一樣，BCBS和Anthem覆蓋範圍的騙局最終將失敗。病人不會容忍的。ACEP和其他醫院組織將反對該法案。然而，在此過程中，許多信任保險公司支付醫療費用的患者將經曆“意外的覆蓋缺口”。對於每一個遇到這種情況的人來說，這項法案肯定會刺痛他們。一些公司將破產。少數人會在這個過程中經曆可避免的醫療並發症或死亡。
8的評論
謝謝你，派恩斯醫生，我很擔心你淩晨2點腳趾受傷的例子，因為Anthem會推遲，並說如果在晚上和周末沒有PCP，他們會允許這樣的急診檢查。
謝謝你的澄清。我知道這是一個不斷變化的目標，有關於診斷列表、一天的時間、周末等方麵的考慮。這個例子是為了證明，回顧過去，那些看起來微不足道的訪問實際上對病人來說是非常緊急的。
有多少醫生會“強化”這個圖表，這樣投訴就可以收費了?我猜有很多。我們診斷為“URI”的咳嗽和胸痛現在會變成“URI”和“胸膜炎”或僅僅是“胸痛”。隨之而來的將是許多昂貴的測試和可能增加的輻射暴露。這將適得其反。但是他們當然不會承認錯誤。惡心。
一點也不奇怪。
我很想知道是否有為BCBS工作的急診科醫生幫助製定了這一政策，或者為此辭職。此外，如果BCBS的“在線應用程序”導致患者延誤就醫，導致死亡或殘疾，該如何承擔責任?
一個也沒有。病人做最後的決定。這是Wickline的翻版，在Wickline中，一名CA醫生對一名患者的傷害負責，該患者因精神健康保險被拒絕而出院，盡管MD堅持認為患者生病了。
這必須在政府層麵進行鬥爭。一種解決方案是強製設立一條由保險公司運營的24小時熱線，讓患者撥打電話，從他們那裏獲得建議。這將使他們因漏診和受傷而陷入困境。不過，這仍然是一個半吊子的解決方案。事後拒絕承保應被取締。他們是一個利益追求勝過合理護理的例子。
我覺得有必要在這裏唱反調。在過去的9年裏，我一直在人滿為患的急診室裏實習，吞吐量和Yelp、Facebook評論、穀歌評論、JL Morgan和Press-Ganey評分都被塞在我麵前，作為衡量我能力的標準，並不斷威脅著我們與醫院的合同。在一天結束的時候，當我回顧我的病人名單和遇到的情況時，如果我說我所見的病人中有25%不需要立即護理，這一點也不誇張。雖然我承認你的觀點，即患者可能會因為害怕經濟所有權而在下一次投訴時猶豫不決，但我不確定這是一件壞事。到目前為止，鍾擺已經向病人沒有所有權和要求即時滿足和答案的方向擺動。甚至社區醫生也濫用急診室。我敢肯定，每個兒科辦公室和初級保健辦公室的答錄機都是這樣開頭的:“如果您擔心，請去急診室”。
我也明白，我們團隊的收費將不可避免地下降，因為我們的訪問量將會減少。再一次，從社會的角度來看，更大的利益在哪裏?大多數濫用該係統的患者沒有共同支付，因為他們接受了某種形式的醫療補助，無論是直接的醫療補助還是管理式醫療。對他們來說，來急診室沒有任何阻礙。無需預約，等待時間最短，可以立即獲得診斷，否則需要授權和另一次預約，並且沒有財務義務。當他們在那裏的時候，他們會要求開處方買布洛芬，苯海拉明，pedialyte，泰諾和氫化可的鬆乳膏，因為“醫療補助會支付這些費用”。
謝謝你的文章，傑西!今天，ACEP密蘇裏分會在密蘇裏州傳閱。http://mocep.org/2017/07/insurers-begin-denying-payment-for-unnecessary-ed-visits/?utm_source=WP+Users&utm_campaign=8e362fa5d0-Weekly+RSS+Email+Newsletter&utm_medium=email&utm_term=0_3bcf919a86-8e362fa5d0-128967721)．就像生活中的大多數事情一樣，我相信最好的答案可能存在於兩者之間。我希望美國人能夠探索ACA或共和黨醫療法案之外的其他選擇。例如，十多年前，大衛·格雷澤在奧巴馬醫改之前提出了一些有趣的想法(http://www.heritage.org/health-care-reform/report/the-cure-how-capitalism-can-save-american-health-care)．不幸的是，我們的政客們似乎認為隻有兩種選擇——民主黨或共和黨。我認為，正如Gratzer博士所概述的那樣，更加強調通過經濟自由和財政責任賦予患者權力，如果不是在政策上，也值得在理論上探索。此外，我認為目前Anthem減少急診科就診的方法是特別短視的，因為它沒有首先顯著增加初級保健的可及性，並根據專家的意見補償初級保健提供者。最近一期的《初級護理醫學文摘》(https://www.ccme.org/pcma/)，長期以來，我們的初級保健同事一直被多個利益相關者支付陳詞濫調，但仍然是收入最低的專業之一。
我們能不能開誠布公地討論一下:在不同的情況下可以節省多少錢?使用美國醫療保健的百分比發布此文章。
揭露了荒謬之後，我們可以轉向重要的話題。