《急診醫生月刊万博manbetx客戶端下载 - 万博客户端手机,万博manbext3.0官网

急性腹痛的病因是什麼?

一名63歲白人男性，因發熱5天(最高40°C)、黃疸3天、尿臭和精神狀態改變而就診急診科(ED)。

他沒有明顯的既往病史或手術史。他有每年30包的吸煙史，但否認酗酒或吸毒。體格檢查顯示一個昏睡，病態，黃疸男性，沒有急性痛苦。生命體征:溫度40.8°C, BP 153/73, HR 124, RR 24，室內空氣氧飽和度92%。患者表現為粘膜幹燥，鞏膜黃疸，右上象限(RUQ)壓痛，無腹膜體征。

實驗室數據顯示白細胞15.5 K/μL，中性粒細胞占80%優勢，低鈉血症128 mmol/L，肌酐1.23 mg/dL高於基線1.00 mg/dL。他的國際標準化比率(INR)為1.71。天冬氨酸轉氨酶(AST) 141 IU/L，穀丙轉氨酶(ALT) 153 IU/L，堿性磷酸酶239 IU/L，總膽紅素16.1 mg/dL，直接膽紅素10.0 mg/dL。脂肪酶在46 IU/L的正常範圍內。乳酸最低限度升高至2.8。

RUQ即時超聲(POCUS)示膽囊擴張，膽囊壁厚度正常，膽總管正常。膽道淤積，無結石或息肉。超聲小組注意到氣動性和門靜脈氣體的超聲檢查結果。

血管內充盈缺陷伴多普勒血流缺失高度提示門靜脈血栓形成(圖1-3)。

圖1 - PV中的U/S空氣(白色箭頭)

圖2 PSC/SV中-U/S血栓(紅色箭頭)

圖3 - PV內U/S血栓(紅色箭頭)

CT掃描顯示腸係膜下靜脈血栓和氣體延伸至主PV和左PV(圖4-6)。全麵的肝髒雙重掃描進一步證實左PV完全閉塞，右PV周圍分支有非閉塞性血栓。

圖4 - PV的CT血栓(紅色箭頭);PV中的空氣(白色箭頭)

圖5 - PV的CT血栓(紅色箭頭);腸係膜下靜脈中的空氣(白色箭頭)

圖6 -腸係膜靜脈中的CT空氣(紅色箭頭)

患者開始使用經驗性廣譜抗生素和治療性低分子肝素(LMWH)，並在血管加壓藥支持下住進醫療重症監護病房(MICU)。血培養變得泛敏大腸杆菌。

盡管采取了積極的複蘇措施，但在最初的24小時內，患者的乳酸鹽從2.8上升到10.4。介入放射學(IR)小組得出結論，考慮到血栓的位置和血栓負擔的嚴重程度，具有技術挑戰性的血栓切除術的風險超過了益處。

患者因急性缺氧呼吸衰竭於住院第三天插管。在患者從直腸排出大量鮮紅色血液後，停用了HD5的肝素。經抗核抗體及抗心磷脂抗體檢測診斷為抗磷脂綜合征(apl)，行HD7血漿置換。

不幸的是，盡管越來越積極的抗生素治療方案，患者仍然存在菌血症，需要在HD9上添加第二個血管升壓劑。間歇成像顯示血栓進展。他隨後出現彌散性血管內凝血，死於災難性apl繼發的腎盂靜脈炎，於HD11日死亡。

討論

門靜脈炎是由腹腔內感染引發的化膿性血栓形成，最終流入門靜脈係統。根的病因派爾-對應於門靜脈

大多數病例與憩室炎或闌尾炎有關，但該病也可作為胰腺炎、炎症性腸病、膽管炎和自發性細菌性腹膜炎的並發症發生。在我們的患者中從未發現感染，這在記錄的病例中不到1%。

血栓性靜脈炎始於感染源的微血管係統，並向近端延伸至pv。超過40%的患者有潛在的高凝血障礙。我們的患者之前有未確診的apl。肝膿腫在50%的病例中可見，可能需要經皮或手術引流。

栓塞引起的其他並發症，如脾梗死和膿毒性肺栓塞。腸梗死在致命結局中占很大比例，特別是在腸係膜靜脈血栓形成的病例中，它加劇了感染性休克的低灌注狀態。

彙報及工作

發燒和局部腹痛是兩種最常見的症狀，其次是惡心、嘔吐和黃疸。五分之一的患者出現休克。腹部壓痛、肝腫大和脾腫大雖然不常出現，但都是重要的體檢結果。

實驗室檢查常顯示白細胞增多，左移，肝酶、堿性磷酸酶和膽紅素升高。在細菌血症患者中，感染往往是多微生物感染。血培養在50%至88%的病例中呈陽性，分離出的微生物是正常的腸道菌群，如脆弱擬杆菌而且大腸杆菌。

腎盂靜脈炎的診斷主要是通過放射學檢查。腹部超聲檢查和CT增強掃描均可顯示PVS內存在氣體和血栓的典型結合。

超聲可見線性回聲區，後方混響與腔內氣體一致。彩色多普勒檢查顯示靜脈腔內有高回聲物質。超聲對PV血栓形成相當敏感，然而，診斷的準確性取決於操作人員，並可能受到腸道氣體存在的限製。CT掃描有助於揭示潛在的感染過程以及並發症，如腸缺血或肝膿腫。在這種情況下，間隔CT掃描確實顯示了血栓的進展，但沒有感染來源。

抗微生物藥物和源頭控製

一旦懷疑或診斷為腎盂靜脈炎，應開始使用廣譜腸外抗生素治療，並可在獲得培養和敏感性結果後進行調整。標準的抗生素治療方案尚未建立，可能根據醫院的方案而有所不同，但範圍應包括革蘭氏陰性菌和厭氧菌。甲硝唑、慶大黴素、呱拉西林、氨苄西林、亞胺培南均已成功利用。

對於沒有肝膿腫的患者，建議抗生素療程最少為4周，對於有肝膿腫的患者，建議抗生素療程最少為6周。我們的患者在急症室開始使用經驗性萬古黴素和呱拉西林-他唑巴坦。當培養出泛敏感大腸杆菌時，抗生素被縮小到阿莫西林-克拉維酸和甲硝唑。當源頭控製無法實現，患者失代償時，覆蓋麵再次擴大到萬古黴素和美羅培南。

這些患者的管理往往需要多學科方法，涉及消化病學、放射科、血液學、藥學和傳染病。雖然手術幹預可能不進行，谘詢和外科同事的參與是謹慎的。

患者可能需要手術來實現源頭控製或治療並發症。一些研究表明，手術取栓與血栓複發率較高的風險相關，因此建議不要進行手術取栓。在我們的病例中，IR的結論是，血栓切除術的風險超過了益處。

抗凝

近一半的腎盂靜脈炎患者被發現有潛在的高凝狀態，因此早期血液學谘詢是至關重要的。在住院治療近一周後，我們的患者被診斷為apl，並開始了包括大劑量類固醇和緊急血漿交換在內的最終治療。然而，鑒於他的病情危急，這些幹預措施幾乎沒有時間來抵消他死前的血栓原狀態。

考慮到出血的風險，抗凝(AC)治療仍然存在爭議。一些醫生主張在腸係膜靜脈血栓形成的患者中使用AC，因為這些患者因腸缺血死亡的風險增加。

然而，在這些腸灌注差的患者中，AC有較高的胃腸道出血風險。我們的病人在自發性大出血後停用了肝素治療。

由於幽門靜脈炎發生率低，結果數據不足，但數據表明使用抗凝劑可提高再通率和改善死亡率。目前，在持續時間上沒有共識，也沒有使用溶栓藥的數據。

資源:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3716219/#:~:text=Pylephlebitis%20is%20defined%20as%20an,fatigue%2C%20nausea%2C%20and%20vomiting。