CMS的新醫生支付政策將如何影響急診醫生?
近20年來，華盛頓圍繞醫生支付政策的辯論一直圍繞著SGR，即可持續增長率。這一切都在去年發生了變化，國會通過了醫療保險準入和CHIP再授權法案，通常被稱為“MACRA”。許多人將MACRA稱為“sgr修複”，但實際上，這項立法具有更廣泛的影響。它不僅會改變報銷率，還會改變美國幾乎所有醫生的整個支付公式和激勵機製。
SGR是1997年平衡預算法案的一部分，用於控製醫療保險支付的成本，當時醫生們主張按服務付費以跟上通貨膨脹的步伐。然而，在隨後的幾年裏，醫療保健成本每年都超過通貨膨脹，醫生們每年都要遊說國會批準額外的資金，以避免薪酬削減。隨著醫療保健通貨膨脹的複合成本累積，支付差額擴大到1700多億美元。每年都有數百萬美元和數千小時被花費在這個醫生支付政策版本的土撥鼠日上——我們在國會山遊行，國會通過了一項被稱為“醫生修複”的立法創可貼，並做出了修複係統的空洞承諾。
退出SGR，進入MACRA
作為SGR的交換，我們有MACRA。這就是它的工作方式。在2019年之前，所有醫生的費用每年增長0.5%，然後費率將保持不變，直到2025年再次開始增長0.5%。這部分很簡單，複雜之處在於這份百科全書般篇幅的法案的其餘部分，以及最近長達900頁的規定，詳細說明了這項法律將如何以令人眼花繚亂的速度改變醫生的支付。MACRA的目標是通過幾個關鍵條款推動醫生實現更好的護理、更明智的支出和更健康的人的三重目標。隨著SGR的廢除，它旨在將以前的質量和支付計劃精簡為一個，最重要的是，為醫生創造獎金激勵，使他們從醫療保險計劃中傳統的按服務收費支付過渡到高級替代支付模式(APMs)。鑒於私人保險公司和州醫療補助機構都傾向於遵循醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)，類似macra的模式很可能會越來越多地覆蓋醫療保險計劃之外的患者。事實上，CMS和私人支付社區已經承認了這一明確的目標，即通過製定共同的度量標準和共同的支付激勵措施來減少醫生的困惑和負擔。
MACRA和你(急診醫生)
對於急診醫生來說，新的支付係統會是什麼樣的?未來幾年還有很多問題有待解決，但有幾個方麵已經明確並寫入了法律。醫生的薪酬將遵循新的基於績效的激勵支付係統(MIPS)，該係統取代了之前的三個醫生薪酬計劃，將每年的獎金或罰款與醫生在臨床轉型的四個關鍵領域的表現掛鉤:質量、成本效率、電子健康記錄的使用和實踐改進活動(下圖1)。與去年超過60%的急診醫生參與的醫師質量報告係統(PQRS)計劃不同，mips對幾乎所有醫生都是強製性的，並將每年付款的比例從1-2%提高到2022年的+/- 9%。與舊的計劃不同，MIPS允許合格的臨床醫生(急診醫生或高級實踐提供者，如PA和APRNS)作為個人或團體(由稅務識別號碼[TIN]定義)進行報告，從而使質量措施更好地匹配急診醫學中基於團隊的護理模式。
那麼CMS將如何衡量績效呢?MIPS綜合表現評分(CPS)將根據4個類別計算:
質量(2019年占CPS的50%):MIPS采用了醫生以前的質量報告活動，並提高了標準。在最近的擬議規則中，CMS要求醫生報告最能反映其個人或團體實踐的六個質量指標的質量。由於針對傳統醫院急診護理的六種具體措施不容易獲得，許多急診臨床醫生可能會求助於CMS合格臨床數據注冊中心(QCDR)，如ACEP臨床急診數據注冊中心(CEDR)，該中心自動從大多數電子健康記錄(EHRs)中提取有關敗血症、成像適宜性和急診科吞吐量等主題的數據。CEDR收集的全麵措施清單可在以下網址找到www.acep.org/cedr．目前，選擇使用QCDR的急診醫生可以從CEDR提供的40多種具體措施中選擇6種。
提高醫療信息(2019年占CPS的25%):這一類別基於醫生的六個目標，這些目標從以前的有意義使用(MU)計劃的電子健康記錄采用激勵措施轉向支持電子病曆的信息共享和“互操作性”的要求。不像以前的MU計劃，急診醫生作為醫院的提供者被豁免參與，這些基於辦公室的EHR期望對醫院的臨床醫生(如急診醫生)的要求仍然模糊。然而，鑒於電子病曆在急診科的廣泛采用，以及急診科在急性護理過渡中的核心作用，可以肯定的是，急診科臨床醫生很可能會參與醫療保健信息交換和電子處方監測和處方等幾個方麵。
成本及資源使用(2019年占CPS的10%):急診室在醫療保健成本中扮演什麼角色仍然是激烈的爭論，然而，MIPS中急診醫生的成本測量是確定的。CMS目前建議為每個醫生計算這些措施，並將每個醫生或醫生組與同一專業的其他醫生進行比較。急診醫生的確切衡量標準尚未明確，但很可能反映了為初級保健醫生製定的“總體總人均成本衡量標準”的風險調整，並將“成本”歸屬於急診醫生，其依據是使用插曲分級，即在一種疾病(如肺炎)的30天療程中，向不同的醫生和機構分配各種費用。鑒於急診服務專業費用的有限變化，大多數急診臨床醫生很可能在其他門診和住院提供者的評分中發揮更大的作用，對他們來說，成本測量將受到急診醫生關於成像使用、住院和轉診的決定的影響。請注意，到2021年，這一類別占總分的比例將上升到30%，這表明CMS將重點關注減少過度使用和提高醫療服務的價值。
臨床實踐改進活動(2019年占CPS的15%):這一類別仍然是法規中定義最少的類別之一，但可能對臨床實踐中醫生的價值變化產生最大影響。超過90個提議的績效改進活動已被CMS確定為合格;然而，急診醫生可能不符合其中的許多資格，如開始以病人為中心的醫療之家(PCMH)。許多活動與當前的ABEM認證維護要求、聯合委員會活動和當地認證流程保持一致，例如臨床醫生參與患者安全和實踐評估以及應急準備和響應工作。隨著CMS對該計劃的進一步定義，急診醫生可以確信，他們將看到更多的急診醫生在當地努力加入質量協作組織，如ACEP急診質量網絡(E-QUAL) (www.acep.org/equal)，並參與質素保證報告(例如CEDR)，以整合及精簡CMS、ABEM及tcjc所規定的質素改善活動。
轉向其他付費模式
你的腦袋是不是在糾結這4個新類別?那麼，您有一個選擇——如果您不想嚐試滿足所有的MIPS要求，那麼您可以使用“高級apm”。如果您選擇參加符合條件的APM，您的MIPS豁免意味著您可以避免所有MIPS獎金和罰款，但您將承擔APM的共同風險，並將獲得每年5%的支付獎金。事實上，一些與醫院、初級保健醫生或專家在操作或財務上有良好整合的急診醫生可能已經參加了高級急救計劃。例如，參與CMS下一代問責醫療組織(ACO)模型的團體可能有資格成為高級APM。然而，對於急診醫生來說，參加APM可能還不夠，因為他們無法控製急診科的保險病例組合，以確保他們滿足CMS的最低患者要求。因此，在ACEP先進支付模式工作組或其他組織能夠開發出先進的APMs之前，急診醫生可以同時與私人和公共付款人合作，幾乎所有在急診科工作的醫生都可能參與MIPS計劃。
開放式的問題
即使法律在沒有任何變化或修改的情況下執行，臨床醫生成功過渡到這個價值驅動支付的勇敢新世界，仍然存在幾個問題。0.5%的年增長率會接近醫療保健通脹嗎?CMS如何在一個專業中對臨床醫生進行分組或分離，以實現急診醫學等不同的實踐環境和質量目標?不同類型的急診醫生組在MIPS環境中會如何發展?正如美國醫學會最近為推遲MACRA的實施和CMS撰寫的大量法規所做的宣傳努力所證明的那樣，醫生支付的未來存在很大的不確定性——但有一件事是肯定的:急診醫生即將麵臨巨大的變化，這將永遠改變急診醫學的實踐，以及在已經被遺忘的SGR過去取得成功的商業模式。
參考文獻
- 優質支付計劃:交付係統改革，醫療保險支付改革，MACRA:基於績效的激勵支付係統(MIPS)和替代支付模式(APMs)，可在https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/Value-Based-Programs/MACRA-MIPS-and-APMs/MACRA-MIPS-and-APMs.html獲得，2016年7月5日訪問
- 打破MACRA提議的規則。健康事務博客。可在:http://healthaffairs.org/blog/2016/04/29/breaking-down-the-macra-proposed-rule/， 2016年7月5日訪問
- 在CMS下，公私支付夥伴關係將激增。可在:https://www.hfma.org/Content.aspx?id=47597, 2016年7月6日訪問
- 控製質量測量。急診醫師月刊可在://www.268win.com/article/taking-control-of-quality-measurements/， 2016年7月6日訪問
作者感謝Craig Rothenberg MPH在數據準備方麵的幫助。
