監察長辦公室最近將違反EMTALA的潛在罰款增加了一倍，增加了新的醫生決策場景，並修改了確定罰款金額時考慮的因素。
W在1986年頒布的《緊急醫療和積極勞動法案》(EMTALA)中，醫生或參與醫療保險的醫院每次違反法律可被處以最高5萬美元的罰款。直到最近，這一數額從未根據通貨膨脹進行過調整。《聯邦民事處罰通貨膨脹調整法案改進法案》要求政府機構首先根據過去30年的通貨膨脹情況，根據“追趕”因素向上調整最高罰款金額，然後根據管理和預算辦公室(OMB)的指示，根據消費者價格指數[2]的變化，每年向上調整最高罰款金額。
這些計算的淨結果是EMTALA的最高民事罰款現在是104,826美元。同樣重要的是要明白，最高處罰可能是針對每種違規行為，而不是針對每個患者，對任何一個患者的護理可能而且經常會導致多次違規行為。例如，在下麵討論的AnMed Health案例中，對於每個在醫院急診科接受治療的精神病患者，CMS聲稱醫院未能適當地篩查患者，未能穩定患者的精神緊急情況，並且還將患者轉移到不穩定的情況下——這是每個患者三次涉嫌違反EMTALA。罰款總額加起來真的很快。
負責任的醫生
目前，EMTALA和CMS條例規定參與醫療保險的醫院有義務接受適當的轉移;根據EMTALA或任何其他聯邦法律，沒有義務要求醫生接受轉院病人[4、5)。一個法律公理是，沒有法律義務就不可能有責任。因此，監察長辦公室(OIG)不應因醫生不接受其他醫院的調任而對其處以罰款。在聖安東尼醫院訴OIG/HHS一案中，甚至一名HHS行政法法官也對醫院處以罰款——而不是當值醫生當值胸外科醫生未能接受一名重大創傷受害者的適當轉移，確立了醫院的責任[5、6)。
盡管如此，OIG單方麵“重新定義”了國會對“負責任的醫生”的定義，以實施EMTALA處罰，包括任何拒絕接受EMTALA從另一家醫院適當轉移的“隨叫隨到”醫生[6]。毫無疑問，如果急診科醫生被指定代表醫院接受或拒絕轉診，那麼OIG將包括急診科醫生。
此前，該法規和CMS/OIG規定將“負責醫生”定義為負責檢查、治療或轉移醫院急診科患者的急診醫生或急診室的值班醫生拒絕急診醫生的要求來治療病人。換句話說，它被定義為在治療醫院[7]對患者負有責任(法律義務)的醫生。現在CMS/OIG規定定義了“負責任的醫生”，包括在潛在接收醫院拒絕接受適當轉移的任何隨叫隨到的醫生，即使該醫生不在治療醫院隨到隨到，並且在治療醫院對患者完全沒有法律義務[6]。
然而，請注意，一旦患者到達接收醫院的急診科，如果接收醫院的隨叫隨到的醫生在被要求照顧轉診患者時拒絕來急診科(例如，因為該醫生沒有親自“接收”轉診患者或不希望從特定轉診機構接收患者)，那麼該醫生確實違反了法律，並將受到EMTALA的處罰[1, 6]。
EMTALA目前將接受轉院病人的義務強加給醫院，而不是醫生。一旦醫院的醫務人員了解到，醫生個人可能會被處以超過10萬美元的罰款，被終止醫療保險，並受到醫療保險QIO聽證會、州許可紀律和OIG調查，任何工作人員醫生都不太可能願意參與這種轉移。相反，為了避免責任，醫生可能隻會通知醫院，它將不得不使用其他醫院工作人員(護士轉移中心、值班護理主管、合同住院醫師或值班/隨叫隨到的急診醫生，或任何它選擇的人)——除了隨叫隨到的醫生之外的任何人——代表醫院接受或拒絕轉移。
因此，急診科資源將進一步緊張，因為轉診的病人被轉介到急診科，而不是直接接受隨叫隨到的專科醫生，因為在病人到達醫院急診科、經過急診科醫生評估並被急診科醫生正式要求參與病人的護理之前，隨叫隨到的醫生不承擔EMTALA義務。
作為鼓勵醫生(包括醫院的隨叫隨到的醫生和急診醫生)參與轉院接受過程的一個潛在解決方案，醫院可以讓醫生就接受某一轉院的可行性向醫院提出“建議”，但醫院保留自己接受或拒絕轉院的唯一決策權。醫院應告知轉院醫院，其醫生沒有代表醫院接受或拒絕轉院的授權。此外，醫院還應在其政策和程序中正式規定，由醫院而不是醫生決定是否接受或拒絕根據EMTALA轉院的病人。
最好通過使用傳輸中心來實現。所有來自其他醫院要求醫院接受轉院的電話都被轉到一個地點，即轉院中心，那裏有訓練有素的護士全天候工作。護士首先確認醫院有接收病人的必要能力(可用的ICU床位、手術室能力、CT掃描儀、足夠的人員配備等——如果醫院缺乏治療病人的必要資源，就不需要叫醒醫生)，然後將建議醫生作為第三方加入電話。在考慮醫生關於接受或拒絕轉院的優點的建議後，護士將通知轉院醫院是否接受病人轉院。如果建議醫生拒絕轉院的建議似乎不合適，應該有一份關於如何進行的事先書麵協議(打電話給部門主任、參謀長、值班管理員等)，以糾正或確認這一決定，並迅速將這一決定轉達給提出請求的機構。
考慮罰款或終止醫生醫療保險的因素
不僅允許的最高罰款增加了一倍多，監察長辦公室最近還修改了其在評估罰款時考慮的因素，以增強其施加更大金額罰款的能力，通常是國會允許的最高罰款[8、7]。OIG認為目前的“加重情節”包括:對急診科患者篩查或穩定病情的任何財務幹預，患者受到傷害，甚至因違反EMTALA而造成傷害的風險，或患者以緊急醫療狀況出現在急診科的簡單事實[8、7]。此外，任何單一的加重因素，均足以被判最高罰款逾10萬元[8、7]。例如，在一起案件中，監察辦指控一家醫院未能向一名可能患有子癇前期的孕婦提供醫療篩查檢查。它尋求最高刑罰，因為如果不向婦女提供MSE，對婦女有傷害的風險，對未出生的孩子也有嚴重傷害的風險。
除罰款外，或以罰款代替，OIG可將任何嚴重公然或多次違反EMTALA的“負責任醫生”排除在醫療保險和其他聯邦醫療保健計劃之外[9、8)。醫生需要明白，“粗暴和公然”的標準是不同於“重大過失”的標準。條例將"嚴重和公然"定義為"對病人的健康、安全或福祉構成迫在眉睫的危險"或"將個人不必要地置於高風險境地"的任何違反行為[9、8)。請注意，決定違規行為是否“嚴重而公然”的，不僅是患者的病情，還有醫生的行為，因此醫生有可能被取消醫保。
總結
以前，醫生和醫院並不太擔心EMTALA可能帶來的罰款;他們更擔心的是被終止參與醫療保險，這實際上是一個財務上的死刑。現在，監察長做出了一些令人瞠目的改變，應該讓所有緊急服務提供者停止遵守EMTALA。
EMTALA曆史上最大的罰款
EMTALA的違反和隨後的罰款通常源於急診科對精神或行為健康患者的護理。2017年6月，OIG對南卡羅來納州一家名為AnMed health的醫院開出了所有罰款的始始未及的罰單——129.5萬美元，據稱該醫院未能適當篩查和穩定前往醫院急診科的精神病人[10、9]。CMS和OIG聲稱:(1)急診科應該要求其隨叫隨到的精神科醫生到急診科親自檢查所有有精神症狀的患者，並參與這些患者的篩查和穩定，而不管急診科醫生是否需要或要求隨叫隨到的精神科醫生的服務(斷言，實際上，急診醫生沒有能力根據EMTALA篩查或穩定精神病人);(2)醫院本應將非自願住院的病人送入其精神科住院部，而不是將他們寄宿在急診科，直到他們可以轉到附近的國立精神病院——盡管事實是，30多年來，該醫院僅通過書麵政策和實際實踐將“自願”病人送入其精神科;(3)急診科不恰當地轉移了病情不穩定的患者，當時他們在大約11-13年的時間裏被鎖在安全的警察護理室裏到州立醫院要六英裏或幾分鍾1, 10]。
不要錯過這個
在10月29日於華盛頓特區舉行的ACEP科學大會上，一個由CMS和OIG高級官員組成的小組將討論AnMed案例，並回答有關EMTALA要求的問題，這些要求與篩選、穩定和在急診科轉移精神病人有關。
參考文獻
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- OIG民事罰款和肯定的排除，可在https://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/cmp-ae.asp
- CMS IV區EMTALA對AnMed Health的引用，CMS認證編號:42-0027,EMTALA投訴控製編號:SC 23639，日期為2015年5月6日。]