急診醫生月刊万博manbetx客戶端下载 - 万博客户端手机,万博manbext3.0官网

新的反阿片類藥物運動使一些ep害怕充分治療疼痛。但我們需要使用我們的臨床判斷，當有疑問時，寧可治療，也不要隱瞞。

至少在過去的兩到三年裏，醫學界和非專業媒體最大的新聞之一就是與阿片類藥物相關的死亡人數大幅增加。死亡人數的統計數據和快速增長的速度令人震驚。因此，為了解決這一問題，出現了許多引人注目的舉措。底線-臨床醫生被強烈建議減少使用阿片類藥物的頻率和時間。

這些舉措如何影響急診科?一些城市已經強製(或至少建議)限製從急診科處方阿片類藥物的時間隻有幾天(通常是三天)。對我們一些人來說，這些指導方針和任務是受歡迎的。具體來說，它為我們提供了一些工具，用於治療患有慢性疼痛的患者——通常是無法客觀測量或觀察到的疼痛——特別是複發性頭痛和背痛。事實上，一些急診科在候診室張貼告示，表明在某些(大多數)情況下不會開阿片類藥物。幸運的是，CMS表示，這些標誌可能會阻止患者進行醫療篩查檢查，因此可能違反了EMTALA。標誌下來了。

事實上，急診臨床醫生要處理兩種疼痛。有些疼痛在臨床上是明顯的，無法偽裝的——腳踝骨折，根尖周膿腫，撕裂傷，角膜擦傷，肋骨斷裂，摔倒造成的急性下背部損傷。所有這些患者都有可能持續數天的急性疼痛，在這些情況下，對乙酰氨基酚或布洛芬就不能緩解疼痛。我們有什麼選擇?我們可能需要使用阿片類藥物。中間什麼都沒有。急診臨床醫生需要根據其專業判斷，根據他們認為合適的強度和持續時間，自由地開出短效阿片類藥物。沒有三天的限製，無法避免所需的阿片類藥物。

第二種疼痛要難解決得多，但它代表了將帶著疼痛從急症室出院的少數患者——疼痛確實加重或複發的患者(偏頭痛、慢性背痛)，更罕見的是，由於成癮而尋求阿片類藥物或想在街上出售阿片類藥物的患者(羥可酮很容易就能賣到12- 40美元一片)。病人的疼痛很容易被偽造，我們需要做出判斷——疼痛是真的還是假的。

這就是我們可能陷入麻煩的地方:認為真正疼痛的病人是假裝的，或者是症狀的放大。但是，犯一個錯誤，把阿片類藥物給一個癮君子或轉移注意力的人，比不給一個真正需要它們的人要好得多。我們寧可請客，也不要隱瞞。根據他們的經驗，一些急診臨床醫生已經厭倦了，幾乎拒絕在慢性疼痛加劇的情況下開阿片類藥物。所有的新規定和指導方針隻會強化他們的偏見。

大多數州正在開發PDMP -處方藥監測程序-允許臨床醫生登錄並查看患者的受控藥物曆史。太多不同的處方醫生，太多不同的診所和急診科，病人可能會轉移注意力。然而，當一個病人決定去看多名臨床醫生並服用止痛藥時，這並不一定意味著病人在假裝疼痛並轉移注意力。也許他們沒有機會得到常規護理，也許他們沒有機會去疼痛管理診所，也許他們沒有錢，而急診科是唯一能看到他們的地方。也許他們非常渴望得到解脫。他們並不都是罪犯。

是的，我剛才描述的病人確實很難管理，因為我們中的大多數人無法立即轉診到能夠為他們的問題提供多學科、長期方法的機構。我們該怎麼辦?硬漢很容易說“他們不會再讓我開維柯丁了”，然後躲在所謂的指導方針或規定後麵。似乎醫院有責任提供一些資源來解決這些病人的護理問題，因為我們無法在急診科有效地管理他們。他們需要長期護理。是的，我們可以開一個阿片類藥物的橋接劑量，但如果病人不能及時隨訪，他們很可能很快就會出現在另一個急診科。

誰是真正的罪魁禍首?《洛杉磯時報》2016年1月2日報道了美國首例因開阿片類藥物處方而被判謀殺罪的醫生。她的三名“病人”年齡分別為21歲、25歲和28歲，服用過量導致他們死亡，她被判30年至終身監禁。這個醫生的診所在三年內賺了500多萬美元。該報告引用了幾名醫生的話說，他們擔心這種定罪會威脅到臨床醫生(不恰當地)對真正需要適當疼痛管理的患者的護理。

隻要瀏覽一下互聯網，你就會發現一個又一個關於非法處方管製藥物的故事。《洛杉磯時報》最近的一篇報道詳細描述了一名醫生在15個月的時間裏開了1萬多種受管製的處方藥，每張處方的收費高達500美元。

奮力穀藥房是另一個類似的案例，但這次情況有所不同。西弗吉尼亞州一家診所的29名受控藥物成癮“患者”起訴塔格穀藥房和其他3人，稱他們為經營一家藥丸作坊診所的醫生開具處方。西弗吉尼亞州最高法院以3比2的投票結果表示，原告可以起訴藥店和四名醫生助長他們的毒癮，即使這種毒癮已經導致了他們犯罪以支持他們的習慣，並且事先就與醫生存在關係。而且，再次證明，這四名醫生開了數萬張管製藥物的處方(其中一人是該州最大的此類處方處方者)。

如果你瀏覽一下互聯網，就會發現很多醫生走上了黑暗的道路，實質上成了毒販。難道沒有人在看嗎?難道塔格河穀案件的發源地西弗吉尼亞州農村的藥店沒有注意到大量的管製藥物處方嗎?顯然，在這種情況下，他們有很大的責任。事實上，它甚至走得更遠。西維吉尼亞州的司法部長現在正在追查麥克森公司，這家公司是在塔格穀分發藥品的全國經銷商——當然，他們也會注意到一些問題。

如果我們在急診室有效管理疼痛方麵共同行動，那將是一回事——但我們沒有。研究繼續記錄低聚鎮痛在兒童，婦女，老年人和少數民族。似乎唯一能得到充分ED疼痛管理的群體是白人男性。記住，很大一部分急診科患者表現為急性或慢性疼痛。

還沒有被很好地研究的是來自急診室的阿片類藥物的門診處方。下麵的研究著眼於阿片類藥物的處方，但並沒有開始解決患者出院時是否治療不足的問題——信息似乎是“我們沒有過度處方”——這正是我在這篇文章中試圖傳達的。但我們是否開得太少了?

阿片類藥物處方在美國急診部門的橫截麵
Hoppe, j.a.，等，安急診醫學66(3):253,2015年9月
背景:疼痛是近三分之二的急診科就診的一個因素，但合法處方對日益嚴重的阿片類藥物濫用問題的貢獻尚不清楚。
方法:這項由科羅拉多大學協調的多中心回顧性隊列研究描述了一項全國樣本中阿片類藥物處方的情況，該樣本包括3284名連續成年人(平均年齡41歲，52%女性)，在一周內(2012年10月)向19名急診患者提供阿片類藥物(不包括曲馬多)治療疼痛(不包括止咳)。研究結果包括處方的數量和類型，接受阿片類藥物的患者的特征，以及止痛藥的適應症。
結果:該研究的患者占了一周內從急診科就診和出院的19321名患者的17%。最常見的疼痛症狀是腹痛(23%)、背痛(20%)、創傷性四肢疼痛(14%)和牙齒問題(12%)。患者報告的平均初始疼痛評分為7.7分(1至10分)。最常開的阿片類藥物是羥考酮(52%)，氫可酮(41%)和可待因(5%);23%的患者接受了一種以上的阿片類藥物。幾乎所有的阿片類藥物(99%)都是立即釋放的產品，大多數處方(90%)是聯合治療(與對乙酰氨基酚);每個處方服用藥片的中位數為15粒。沒有探討不給一些患者開阿片類藥物的原因。
結論:在急診科的阿片類藥物處方主要涉及少量藥丸和立即釋放的配方，按照安全的處方做法。
23篇參考文獻(sgweiner@partners.org -無轉載)緊急醫學文摘2016年版權所有，版權所有2/16 - #21

那麼答案是什麼呢?醫生是處方藥問題的根源嗎?是的，絕對有藥丸作坊——在我看來，我們隻是發現了冰山一角。通過開不恰當的管製藥物來賺大錢實在太容易了。似乎數據庫應該能夠找到那些偏離鍾形曲線的醫生。超過一個標準差，就應該有人仔細觀察，兩個標準差，非常仔細觀察，三個標準差，就直接進監獄。醫生開了成千上萬張不合適的處方，卻沒有人揭發，這似乎很難讓人相信——但這是事實。

關於受管製藥物的國家數據庫是一個很好的想法，但早就應該這樣做了。搜索這些數據庫應該由醫生選擇，而不應該是強製性的。這些數據庫是否也能跟蹤醫生和病人的行為?如果是這樣的話，追蹤重度開處方的臨床醫生似乎很容易——當然也能找到明顯的異常值。

那麼一些與適當的疼痛管理有關的CME呢，尤其是與慢性疼痛有關的CME ?好主意。坦率地說，我不記得有關於如何管理慢性疼痛的講座或教程——至少在急診科是這樣。我們需要學習一種平衡的方法——在急診科對所有患者早期有效地管理疼痛，在門診對疼痛(明顯或不明顯)進行適當的治療。

但與ED相關的底線是，我們不是問題所在。在急診科我們不需要任何關於疼痛管理的規定或警告標誌。我們是否可以在疼痛管理方麵進行一些額外的教育?你的賭注。教育將特別關注在急診科持續存在的低鎮痛問題，而不是如何給予盡可能少的維柯丁藥片。

寫下來，讓人聽到:阿片類藥物泛濫應該歸咎於醫生嗎?我們對疼痛的治療是過度還是不足?請在下麵的評論中告訴我們你的想法。