教練:清嗓子

病人表現為疼痛，但哪種方法最好?

問題:

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一名16歲男性到急診科，抱怨喉嚨痛兩天，沒有發燒。他否認咳嗽。檢查發現下頜下和頸前淋巴結有壓痛。口試如下圖所示。

以下哪一項是管理的下一個最佳步驟?

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1. 阿莫西林500毫克，每日口服兩次，連續10天
2. 地塞米鬆8毫克口服一次
3. 切開引流
4. 青黴素G 120萬單位肌注一次
5. 快速鏈球菌抗原測試

正確答案:E.快速鏈球菌抗原檢測

根據改良中心標準，該患者表現為3分，因此應進行快速鏈球菌抗原檢測。GABHS咽炎是細菌性咽炎的最常見病因，約占成人咽炎病例總數的5-15%，兒童咽炎病例總數的20% - 30%。

GABHS咽炎的並發症包括腹膜膿腫、宮頸淋巴結炎、乳突炎、鏈球菌後腎小球腎炎和風濕熱，盡管後者在發達國家目前並不常見。

美國疾病控製與預防中心和美國傳染病學會(IDSA)建議有兩個或兩個以上的中心標準作為快速鏈球菌檢測的門檻。不建議僅根據臨床特征進行治療。IDSA和美國兒科學會(AAP)的指導方針提倡反對僅使用修改的中心標準，即使概率很高(4+分)，因為許多在標準上獲得4分和5分的人仍然返回陰性的正式測試結果(大約1/3)。

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許多年前，疾病控製與預防中心同意美國醫師學會(ACP)指南(2003)，認為可以考慮給予4分或以上的抗生素。ACP此前主張僅根據中心的標準進行治療，但目前情況並非如此。

在這個小插圖中，爭論是無效的，因為病人得到3分。如果檢測結果呈陽性，建議使用單劑量的IM青黴素G，或口服10天的青黴素V或阿莫西林。

錯誤的答案選項:

雖然阿莫西林(選擇A)是一種合適的抗生素方案，但隻有在快速檢測結果為陽性時才應開始治療鏈球菌。口服抗生素治療鏈球菌性咽炎的療程為10天，阿奇黴素除外(5天)。

青黴素IM(選擇D)也是A組乙型溶血性鏈球菌(GABHS)的適當抗生素方案。確實，快速鏈球菌檢測隻有適度的敏感性和特異性，但這些是目前作為抗生素管理的一部分的指南建議。

皮質類固醇(選擇B)有時作為咽炎患者的輔助治療，但重要的是首先排除GABHS作為症狀的原因。

雖然在鏈球菌性咽炎中扁桃體有時不對稱，但該患者沒有出現扁桃體周圍膿腫，因此I&D不是正確的治療方案(選擇C)。

引用:

舒爾曼S，比斯諾A等。A組鏈球菌性咽炎診斷和管理的臨床實踐指南:2012年美國傳染病學會更新。臨床傳染病．2012;55 (10), e86-e102https://doi.org/10.1093/cid/cis629

第246章。頸部和上呼吸道。見:Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ，等。Tintinalli的急診醫學:綜合學習指南^th紐約:McGraw Hill Professional出版社;2016.