導演角:是時候結束了?

關注能做的事，而不是不能做的事。

親愛的主管,

我真的很擔心這個冬天會有多糟糕。我的急診室人滿為患，護士也在流失。我覺得我應該放棄醫療主任的職位我正在考慮離開醫學界或提前退休。我該怎麼辦?

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在最近由Kelen等人在NEJM上發表的一篇文章中，作者將急診科擁擠稱為醫療保健的“煤礦裏的金絲雀”。急診科擁擠會給急診科員工帶來安全問題和道德傷害，作者認為許多與人流相關的因素都不在急診科的控製範圍內。

很難相信就在一年多以前，我們的交易量已經觸底，我們還在想它們是否以及何時會恢複正常。我們減少了工作時間，擔心工資問題，並試圖在人員配置上有所創新，以避免裁員。

交易量當然恢複了。敏銳度也一樣。這些因素加劇了大多數醫院在大流行前已經存在的流量問題。全國護士短缺給醫療係統增加了更多壓力。

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從本質上講，與我交談的每個人都在同一條船上，試圖在減少人員配備和延長住宿時間的情況下平衡數量和敏銳度。雖然一些急診科的狀況似乎比其他人更糟，但我不記得我與同事交談時，他們的身體係統沒有感受到壓力和緊張。就像你的商店一樣，我的醫生會開玩笑說要成為急診“候診室”專家。

所以，如果痛苦喜歡陪伴，那麼身邊有很多痛苦。這也告訴我，更好的工作可能不會就在眼前。因此，我們應該集中精力盡我們所能來改善我們目前的狀況。

理解問題

為了找到解決辦法，我們必須回答以下問題來更好地理解問題:為什麼這麼糟糕?事情怎麼會變得如此糟糕?我們現在在哪裏?我們如何解決這個問題?

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首先，我試著自己回答這些問題。我在遛狗的時候最擅長哲學思考。當我開始得到一些答案時，我把它們寫在紙上，並試圖在它們的基礎上進行構建。我們不能在自己的醫生圈子裏解決這個問題。接下來，你需要讓你的護理領導團隊參與進來，一起解決這些問題。

如果你和我一樣，你會發現音量和靈敏度導致等待時間增加。正如Kelen等人所指出的，“有確鑿的證據表明，急診科擁擠會導致嚴重的患者傷害。”在人力方麵，工作人員已經精疲力竭，許多人已經離開了急診科/重症監護室。護理人員短缺，所有這些因素加在一起進一步導致了留任問題。

吃鯨魚從一口開始

雖然這些問題很容易，但回答它們並成功實施改進卻不容易。正如我以前寫過的，我們必須設法控製我們能控製的東西。正如我妻子喜歡問她的工程師團隊的那樣，“告訴我你們能做什麼，而不是你們不能做什麼。”

這包括我們在候診室看望病人的承諾和計劃，以及我們如何在與病人的總結談話中承諾關鍵點。護理人員可以控製他們讓病人脫衣服照x光的努力，或者優先獲取尿液。當音量和敏銳度上升時，所有延長住院時間的小事情似乎都被誇大了。另一方麵，小的改進也會積少成多。

我們通常控製醫生的配備。一年前，許多人減少了工作時間。隨著數量和敏銳度的增加，你可能會定期增加員工。在大多數情況下，我想說的是，我在一年中每一到兩個月就會增加工作時間，現在每周的工作時間比大流行前還要多。

雖然目標不應該是增加我們的工作人員來彌補護理人員的短缺，但我們應該根據到達模式和敏銳度的變化進行調整。在等式的護理方麵的部分解決方案還應包括考慮人員配備。權宜之計應該包括薪酬調整和機構使用，但我們也需要長期的解決方案。

在我們評估了我們可以控製的事情之後，我們需要看看我們的影響力可以對急診科產生積極影響的機會。護理方麵的一個領域可以讓護理領導發揮創造力。這可能包括使用護理人員、LPNs、醫療助理和技術人員。

一位同事告訴我，他們剛剛在他的急診科增加了醫護人員，這為護士節省了大量時間。我們可能需要遊說醫院的首席戰略官接受這個想法，並說明在全國各地的急症室以可能被認為是非傳統的方式增加員工的好處。護理可能需要改變或創建工作描述，並可能在國家法規範圍內/周圍工作。

我們還需要利用我們在部門外的影響力。如果你還沒有經曆過那些艱難的對話，比如谘詢師的電話，放射科的轉診時間，醫院醫生經常拒絕病人，等等. ...現在是時候了。

他們不必是咄咄逼人的對話，但我們需要打破障礙，在我們的豎井之外工作，在與急診科互動的部門之間做出積極的改變。畢竟，急診科需要為所有需要的人提供護理。

招聘和保留

現在，薪酬是一個反複出現的問題。有護士告訴我其他州的工作機會非常高。很明顯，有經驗的急診科/重症護理護士的供應遠遠超過了需求。

雖然我認為醫院護理和人力資源部門了解當地市場的薪酬動態並進行相應調整很重要，但創造一個良好的工作環境也很重要。人員配置的目標之一應該是擁有足夠的員工，以便每個員工都能在其許可證的最高水平上工作。這就是把護理工作交給技術人員或醫務人員可以真正發揮作用的地方。

讓員工感到有價值也很重要。雖然我喜歡披薩，但這不僅僅是送披薩外賣。畢竟，當你沒有時間吃飯的時候，你怎麼能吃披薩呢?網上有很多關於建立員工認可計劃的信息。它確實從薪酬開始，但也包括溝通、職業發展和慶祝成就。

拜訪員工，感謝他們的工作，或者你和他們合作過(或聽說過)的好案子，都是一個好的開始。通過電子郵件和會議對好的案例進行公開表揚也很好。

醫生應該是護士想要留在我們部門的原因之一，我們應該尋求加強我們與護理團隊的關係。我們正式和非正式的ED社交活動受到了COVID的打擊，但希望我們能夠開始更定期地與我們的團隊一起出去活動。

另一種選擇是在護理人員會議上進行護士教育或病例回顧，拉開帷幕，解釋我們對病例的思考過程。當然，在輪班期間多花一兩分鍾的時間進行實時教學通常也會得到護理團隊的讚賞。進一步發展護理技能的項目，如向護士教授超聲引導靜脈注射，對每個人都是雙贏的。

讓那些在前線的人參與進來也很重要。作為領導者，我們需要多聽少說，確保每個人都能表達自己的想法和擔憂。當我們使用團隊方法來解決諸如人流、交通和登機等問題時，我們會做得更好。

我妻子曾在美國國家航空航天局和國防部工作。她的任務花費了數年時間，但每個人都可以團結在一個最終將火箭發射到太空的項目上。我們的使命至關重要，因為我們每天都在拯救生命，是醫療保健係統的安全網。

然而，我們通常關注的是下一個要看的病人，候診室裏的病人數量，或者對我們大喊大叫的病人，我們經常忘記了我們的使命。我所在的醫院最近舉辦了一個創傷幸存者日，一位病人和他的家人來找我們談話。

雖然我的工作隻是到場說幾句話，但我發現病人和他家人的講話溫暖了我的心。如果我需要動力去照顧病人，這就是我的動力。我知道你不可能一夜之間就把這些東西拚湊起來，但當你和醫院合作開發這樣的東西時，無論是為創傷、心髒病、中風幸存者還是其他疾病，我們都可以實現幾個簡單的勝利。

分享你的病人滿意度調查的積極評價。你也可能每周至少收到幾封來自病人的讚美信，這些也應該分享。也許在你的部門會議(和護士會議)上強調“本月拯救”或“本月有趣的病例”。

最後，雖然給病人打電話的原因有很多，但我喜歡這樣做的原因之一是，病人的感激之情，以及知道他們好轉了，我的護理是合適的(以及如果他們需要的話，有機會重新引導他們進行進一步的醫療保健)。

一個朋友在我生日時給我發短信，希望疫情結束後我能在島上住一個月，有免費的飲料，我心想一個月可能不夠。保留策略和評估我們的員工必須包括照顧我們的員工，並確保每個人都能照顧好自己。

我們團隊中的一些人可能會通過員工援助計劃從正式谘詢中受益。其他人可能隻是需要滿足他們的日程安排或假期要求，這樣他們就可以在工作和生活的平衡中投入更多的生活。但我們必須檢查他們，知道他們是否真的感到精疲力竭。計劃一個有趣的活動，慶祝成功，並確保每個人都有時間休息，這將會有很長的路要走。

管理層對話

我們的部分影響力必須延伸到我們與高管們的對話中。當我與首席執行官交談時，我總是試圖積極地談論ED問題，但現在，我認為我們必須準備好進行一些不愉快的對話。

這並不是說我們試圖在暴風雨中撐起一個紙牌屋。這需要坦誠地討論全國急診部門麵臨的最大問題，比如護理人員短缺，醫護人員照顧病人的重要性，以及你從該地區其他急診部門看到的情況。

雖然要求首席執行官擱置指標是很誘人的，但我認為，如果我們要保持信譽，我們需要在要求上現實一點。在大流行早期，大多數醫院都不介意不關注指標。

畢竟，我們擔心的是如何保證員工的安全，以及如何找出一種新的疾病。話雖如此，18個月過去了，高管們通常又回到了關注指標的問題上，他們希望我們自疫苗推出以來已經克服了所有障礙。

由於COVID，我們采取了許多有效的幹預措施，包括遠程醫療(包括分診)和急診科隨訪方麵的重大進展。我們需要繼續以這些舉措和創新為基礎，並提醒高管們我們的適應性和在困難環境中提高業績的能力。

人數上的優勢

有機會與他人合作以獲得幫助。首先，如果您是多醫院係統的一部分，您應該與您係統中的其他急診科領導交談，以確保您向醫院和係統領導層提供統一的信息和/或選擇。這也是一個分享當前實踐管理策略的好群體，特別是如果每個人都經曆過類似的護士配置問題。

在更廣泛的範圍內，你可以與你所在州的ACEP分會合作，該分會可以倡導立法問題，包括與護理執照和法規相關的問題，如提前畢業以增加護士到勞動力，並允許非護士(醫護人員)擔任護理角色(推銷藥物)。

在大流行期間，州長們簽署了各種行政命令，ACEP的州分會總體上一直在努力支持他們的急診護士協會同事。

結論

我們所做的工作對國家的健康至關重要盡管我知道這18個多月來真的很艱難，但我們現在比以往任何時候都更需要做我們最擅長的事情。每年冬天都會變得很糟糕。就在我們認為我們不能再這樣做的時候，流感季節結束了，我們可以呼吸了。

雖然我不知道新冠疫情什麼時候結束，但我知道我們會喘口氣的。我不知道所有的答案，但通過一個有組織的團隊方法和一些直接的對話，我們每個人都可以讓我們的工作環境更好。

參考文獻

凱倫等人。NEJM。急診科擁擠:醫療係統中的金絲雀

https://catalyst.nejm.org/doi/pdf/10.1056/CAT.21.0217