減輕痛苦

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氯胺酮在急診科的管理案例。

簡介


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氯胺酮可作為非競爭性n-甲基- d -天冬氨酸(NMDA)/穀氨酸受體複合拮抗劑。它通過在脊髓和中樞神經係統水平上減少中樞敏化(中樞神經係統內引起疼痛超敏的神經信號的放大)、痛覺過敏(對疼痛的敏感性異常增加)和“上弦”現象(對無髓c纖維的重複有害刺激導致NMDA受體介導的背角細胞的長時間放電)來減輕疼痛。[1,2]

這種NMDA拮抗作用加上阿片受體的增強,主要是氯胺酮在急症室和院前舞台的各種急性疼痛狀況的管理中的作用。氯胺酮的這些抗痛覺過敏、抗異源性(由於通常不引起疼痛的刺激而減少疼痛)、抗耐受性和抗敏化特性使藥物可用於各種慢性疼痛綜合征的疼痛控製。(3、4)

靜脈注射氯胺酮在亞解離性(SDK,低鎮痛)劑量已經在院前設置和急診科(ED)管理急性疼痛獲得了很大的關注。在急性(創傷性和非創傷性)內髒和肌肉骨骼(MSK)疼痛的患者中,發現無論是作為阿片類藥物的附件,還是作為單一的鎮痛SDK,都能有效緩解疼痛。[5 - 7]


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在急診科常用的途徑(IV, SQ, IN)和很少使用的途徑(吸入,口服)及其各自的SDK給藥方案見表1。[8-19] SDK經常出現的不良反應(頭暈、感覺不真實、惡心、鎮靜和疲勞)限製了在臨床醫生監督下在急診科和住院病房使用氯胺酮。

證據

院前疼痛管理

院前氯胺酮管理通常用於創傷性疼痛狀況(穿透傷、燒傷、骨折、脫位)的管理和搶救/回收情況。靜脈注射途徑是氯胺酮最常見的給藥方式,以體重為基礎的劑量為0.1-0.3 mg/kg或固定劑量為10-20 mg。[5,6,20 -26]


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在急性MSK創傷性疼痛患者中,與單獨使用嗎啡相比,SDK作為嗎啡的輔助用藥可使疼痛得到更大的緩解,並減少嗎啡的劑量。[5,6,22]當將SDK與阿片類藥物在處理急性創傷性疼痛方麵進行直接比較時,其使用產生了比芬太尼更大的鎮痛效果,與嗎啡類似的疼痛緩解,最常見的不良反應是惡心和嘔吐。(23、24)

一項研究對孤立的骨科損傷患者使用氯胺酮連續輸注(初始劑量為0.2 mg/kg,隨後持續輸注0.2 mg/kg/小時),顯示出良好的疼痛緩解,但對嗎啡的消耗沒有顯著降低。[25]

院前氯胺酮鎮痛途徑已被發現對急性肌肉骨骼創傷患者有效,因為它能提供快速、有效和可滴定的鎮痛。(26、27)

在一氧化二氮中加入0.75 mg/kg的IN氯胺酮比一氧化二氮/安慰劑更能緩解疼痛(聯合組76%的患者在30分鍾內疼痛減輕超過2點,安慰劑組41%),輕微不良反應的發生率略高。[27]

一項對在直升機應急服務工作的39名醫生的調查報告稱,在山地救援中靜脈注射0.2-0.7 mg/kg氯胺酮用於急性鎮痛的安全性和有效性,幻覺是最常見的不良反應。最近對2760名患者的8項試驗進行了係統綜述,評估了氯胺酮與其他鎮痛藥相比對成年患者的鎮痛效果和安全性,結果表明,與阿片類藥物相比,氯胺酮能更好地緩解疼痛,惡心/嘔吐程度較低,但躁動的風險更高。[29]

急診科

劇烈的疼痛

成人患者中

在急診科中使用SDK已經在全國臨床醫生中越來越受歡迎,並已獲得美國急診醫師學會和美國急診醫學學會的認可,用於急性疼痛管理。(30、31)

靜脈途徑

一些臨床試驗評估了SDK作為阿片類藥物(嗎啡)的輔助物的鎮痛療效和安全性。一項隨機臨床試驗評估了嗎啡給藥後0.15 mg/kg、0.3mg/kg的SDK和安慰劑的鎮痛療效和安全性。SDK組在120分鍾時表現出更大的疼痛緩解,但焦慮和頭暈的比率更高,0.3 mg/kg比0.15 mg/kg更有效。同樣,與安慰劑相比,在嗎啡中添加0.1 mg/kg的嗎啡在給藥120分鍾後表現出更大的鎮痛反應,但頭暈和頭暈的發生率更高。[33]

大量隨機試驗通過IVP比較了0.3 mg/kg的SDK和0.1 mg/kg的嗎啡對各種急性疼痛狀況的成年患者的鎮痛效果,並證明了兩種藥物在30分鍾內的鎮痛效果相似,但氯胺酮組的心理知覺不良反應(不現實感和頭暈)率明顯更高。(8 9 34)。在類似設計的試驗中,通過IVP接受0.3 mg/kg氯胺酮的老年ED患者,這些心理-知覺不良反應甚至更為突出。[34]

由於通過IVP途徑給藥SDK會導致更高的虛幻感和眩暈率,一些試驗評估了15分鍾以上的SDK短時間輸注在急性疼痛成年患者中的作用。(10、11)

一項這樣的調查比較了通過IVP或SI給予0.3 mg/kg SDK的不良反應率,結果表明SI組在保留鎮痛效果的情況下,不現實感的發生率降低了40%。[11]

最近,對低劑量(<0.3 mg/kg)的SDK是否能產生類似的鎮痛效果的問題進行了測試。一項納入98例患者的隨機非劣效性試驗(隨機分配至0.15 mg/kg或0.3 mg/kg)顯示,兩種給藥方案用於急症室急性疼痛的短期治療,在疼痛緩解和不良反應方麵存在顯著差異。最後,對8個隨機試驗(1191例患者)的係統回顧,比較LDK和嗎啡對急性疼痛的管理。兩種藥物之間表現出相似的鎮痛效果(長達60分鍾)和相對安全性。[36]

一些試驗評估了持續氯胺酮輸注治療急性疼痛的鎮痛效果和安全性,以體重為基礎的劑量為0.15 mg/kg/小時或固定劑量為20 mg/小時,平均輸注時間為1 - 4小時,結果顯示疼痛明顯緩解,頭暈和疲勞發生率最低。(12、13)

在急診科使用氯胺酮連續輸注已經被美國區域麻醉和疼痛醫學協會的共識指南所認可。[37]

鼻內的路線

一項前瞻性觀察性試驗對40名ED患者進行了0.5-0.75 mg/kg的IN氯胺酮治療,經黏膜霧化裝置治療,88%的患者臨床疼痛得到顯著緩解(14)。在另一項72例患者的研究中,1mg/kg的In氯胺酮對56%的研究患者產生有效鎮痛。[38]

在急性創傷性MSK損傷患者中,將1 mg/kg的IN氯胺酮與0.1 mg/kg靜脈注射嗎啡和0.15 mg/kg肌內注射嗎啡進行比較,其結果與阿片類藥物相似,在60分鍾內最大疼痛減輕,與鎮痛開始時間相似,與最大疼痛減輕時間相似。[39]

最近的研究通過比較氯胺酮和阿片類藥物(1mg/kg IN氯胺酮vs 0.1 mg/kg靜脈嗎啡和1 mcg/kg靜脈芬太尼)評估了IN氯胺酮在急診腎絞痛管理中的作用,在一項臨床試驗[40]中證明了IN氯胺酮與嗎啡的鎮痛效果相當,而在另外兩項試驗中缺乏鎮痛優勢。(41、42)

需要強調的是,在上述試驗中,將in氯胺酮與阿片類藥物進行了比較,後者與非甾體抗炎藥(尤其是酮樂酸)相比鎮痛反應較差。據作者所知,目前還沒有臨床試驗將IN氯胺酮與酮咯酸進行比較,以治療腎絞痛。

一項試驗比較了氯胺酮0.6 mg/kg的靜脈注射劑量(高於SDK範圍)與氯胺酮30 mg靜脈注射劑量的鎮痛程度,結果表明氯胺酮組鎮痛後15- 120分鍾的鎮痛程度較低,患者出現頭暈和躁動的比例明顯較高。同樣,在患有偏頭痛的急症患者中,1 mg/kg的IN氯胺酮不能比靜脈注射甲氧氯普胺或安慰劑更好地緩解疼痛。(44、45)

皮下路線

在40例急性肌肉骨骼損傷成年患者中,以0.1 mg/kg/h的SQ輸注低劑量氯胺酮與每4小時靜脈注射0.1 mg/kg的嗎啡進行了比較。接受SQ氯胺酮治療的患者有更好的疼痛緩解,更清醒和警覺,有較低的惡心和嘔吐率,不需要補充鎮痛。[46]

吸入的路線

共有10例患者的兩個病例係列描述了急性創傷性和非創傷性疼痛患者使用呼吸驅動噴霧器通過吸入途徑給藥氯胺酮,劑量範圍為0.75mg/kg-1.5 mg/kg,並表現出顯著的鎮痛效果(從基線到120分鍾平均減少80%疼痛)和很少出現頭暈發作。(47、48)

口頭的路線

在急診科,市麵上沒有氯胺酮的口服劑型。非腸道劑型是用注射小瓶口服的。在剛開始使用氯胺酮的患者中,口服氯胺酮可以從0.5 mg/kg氯胺酮消旋混合物或0.25 mg/kg s -氯胺酮的單劑量開始,以評估對疼痛緩解的效果和效果持續時間。[49]

劑量可根據療效和不良反應分別逐步增加0.5或0.25 mg/kg。等效劑量從腸外給藥到口服給藥的轉換是複雜的,而且不僅僅是基於生物利用度的降低。病例報告中使用的皮下氯胺酮與口服氯胺酮的中位轉化率為1:1。在所有描述的研究中,隻使用消旋氯胺酮混合物。[49]

支持使用口服氯胺酮治療急診科急性疼痛的證據基本上不存在。有限的病例報告和病例係列描述了口服氯胺酮用於管理燒傷傷口換藥和截肢後疼痛控製相關的疼痛。[50,51]很少有關於口服氯胺酮治療急診科疼痛的有效性和安全性的研究。

此外,關於口服氯胺酮治療慢性疼痛的療效的數據是有限的,如果其他治療方案失敗,口服氯胺酮作為複雜慢性疼痛患者的附加治療可能具有有限的地位。

兒科患者

SDK已用於兒科ED患者,主要通過鼻內途徑治療急性肌肉骨骼疼痛,具有良好的鎮痛反應,但輕度和短暫不良反應的發生率高。(52-55)

一項針對28名孤立肢體損傷患者(3-13歲)的初步研究顯示,85%的患者接受1mg/kg的IN氯胺酮治療後疼痛明顯緩解(用藥後30分鍾和60分鍾疼痛減輕60%和66%)。然而,33%的患者需要阿片類藥物搶救,100%的患者出現頭暈和惡心。[52]

PICHFORK(兒童芬太尼或氯胺酮的疼痛)試驗將孤立的四肢損傷兒童(3-13歲)隨機分配給1.5 mcg/kg芬太尼或1 mg/kg氯胺酮,結果顯示兩組在30和60分鍾時疼痛減輕程度相似,但氯胺酮組的不良反應率更高(78% vs 40%)。[52]

在一項類似設計的試驗中,患有急性創傷性MSK疼痛的兒童(87名患者,年齡4-17歲)被隨機分配到1.5 mcg In芬太尼或1 mg/kg In氯胺酮組,氯胺酮組分別在20和30分鍾具有與芬太尼相似的鎮痛反應,但不良反應率更高(口腔異味、嗜睡和頭暈)。(54、55)

慢性疼痛

氯胺酮在管理各種慢性疼痛狀況(神經性疼痛,炎症性疼痛,甚至癌症疼痛)的主要治療效果圍繞著通過NMDA/穀氨酸受體複合物拮抗降低中樞敏化,上緊現象,阿片耐受性和痛覺過敏。[1,2,4]

最近發表的一項關於靜脈注射氯胺酮治療慢性疼痛的共識指南為氯胺酮用於治療慢性疼痛提供了證據支持,副作用很少,但高劑量和更頻繁的注射導致嚴重不良反應的風險更大。[56]

36項前瞻性隨機臨床試驗評估了氯胺酮對776例慢性非癌性疼痛(包括慢性神經性疼痛、周圍神經損傷、複雜區域疼痛綜合征、慢性偏頭痛、肢體缺血、纖維肌痛、脊髓損傷和鞭抽)患者的鎮痛效果,結果顯示在輸注期間疼痛明顯緩解(短期疼痛緩解)。[57]

對11項評估氯胺酮對成人和兒童癌症難治性疼痛鎮痛療效的臨床試驗的係統回顧表明,氯胺酮可以作為治療此類患者的可行選擇。氯胺酮輸注(IV或SQ)的給藥方案為0.05 - 0.5 mg/kg/h。[58]

然而,關於氯胺酮在急症室用於慢性疼痛的數據很少,僅限於幾個鐮狀細胞病血管閉塞危象患者的病例報告和病例係列,使用劑量範圍為0.5-2 mg/kg/小時的氯胺酮連續輸注。(59、60)

目前正在進行一些臨床試驗,試圖評估SDK的IV和in途徑在治療鐮狀細胞病患者疼痛中的作用。(61、62)

氯胺酮可能被認為是阿片類藥物耐受性和阿片類藥物依賴的ED患者的非阿片類藥物疼痛管理的一部分,這些患者經曆了急性疼痛或慢性疼痛狀況的惡化。[63]

結論

大量的研究支持氯胺酮在亞解離給藥方案中用於管理急症室的各種疼痛狀況。氯胺酮因其療效好、安全性好、給藥途徑多樣,應成為急診科臨床醫生的鎮痛藥物之一。

急診科臨床醫生應考慮將SDK作為阿片類或非阿片類鎮痛藥的輔助藥物,或作為控製各種病因疼痛的唯一藥物。

表1。氯胺酮治療疼痛的途徑和給藥方案

路線 劑量 評論
靜脈注射(IV):

1.體重依賴型劑量

2.固定

3.連續輸注

0.1-0.3 mg/kg, 15-30分鍾

15-20毫克,15-30分鍾

0.1 - -0.15毫克/公斤/小時

避免靜脈推注劑量(較高的心理知覺不良反應率)

滴注量每30-60分鍾增加2.5- 5mg

鼻內() 0.7 - 1毫克/公斤 微創(比靜脈注射),快速,可滴定,不受第一次肝代謝的影響

成年患者可能需要更高濃度的氯胺酮

每鼻孔最大劑量-1毫升

皮下(平方):

1.體重依賴型劑量

2.固定

3.連續輸注

0.1 - -0.3毫克/公斤

15-20mg

0.1 - -0.15毫克/公斤/小時

與靜脈給藥方案相似

鎮痛作用比靜脈給藥慢

滴注量每30-60分鍾增加2.5- 5mg

吸入 0.75 - -1.5毫克/公斤 全身可獲得20-40%的靜脈途徑

快速,非侵入性,可滴定

考慮使用呼吸驅動噴霧器

口服 0.25 - -0.5毫克/公斤 氯胺酮常用注射形式mg/kg

鎮痛時間:20-120分鍾

可能不適合在急診科快速控製疼痛

味道苦,可以考慮添加甜味劑

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作者簡介

Motov博士是Maimonides醫療中心急診醫學係的主治醫師和研究主任,他對急診科的安全有效鎮痛特別感興趣。

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