COVID-19相關呼吸衰竭:一種無創方法|急診醫師月刊万博manbetx客戶端下载

探索一種有爭議的治療傳染病的方法。

背景

2019年新型冠狀病毒病(COVID-19)由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (SARS-CoV-2)引起，可導致從輕症到嚴重呼吸衰竭的一係列呼吸功能損害。［^1、2)

在這些患者的護理中使用高流量鼻插管(HFNC)或無創正壓通氣(NIV)是有爭議的，原因有幾個:霧化風險增加和醫護人員的潛在暴露，[^3、4)缺乏支持最佳治療模式的數據，以及對患者自動性肺損傷的擔憂。［^5]

這些患者的護理，包括選擇非侵入性支持和決定何時在急診科插管，取決於幾個因素:可用的資源，臨床軌跡和對短期和長期益處和風險的了解。本綜述的重點是COVID-19前的相關證據和目前關於在COVID-19中使用單純氧、HFNC和NIV的專家指南。

高流量鼻插管

在COVID-19中，常規氧氣裝置(即鼻插管、口罩等)仍然是低氧血症的一線治療方法，以使氧飽和度達到90-96%。［⁶⁾如果不是立即需要插管，常規氧氣不能維持> 90%的氧飽和度，或者呼吸力持續增加，建議下一步采用HFNC。在幸存的敗血症運動和美國國立衛生研究院的COVID-19指南中，建議HFNC優於NIV。［^6、7)

HFNC已成功用於其他形式的肺炎和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。^8、9與傳統氧氣相比，可以減少插管的需要。［^{10 - 13)}

HFNC比傳統氧氣裝置的好處是流量高達60升/分鍾。通過鼻咽死腔衝洗減少呼吸力，可靠地提供高比例的吸入氧(FiO₂)，產生低水平的呼氣末正壓(PEEP)，並通過溫暖和潮濕提高舒適度。［¹⁴⁾

HFNC在ED中已在EP Monthly的前一期中進行了評論。［¹⁵⁾雖然HFNC可能通過霧化增加病毒傳播的風險，研究尚未顯示其風險高於標準氧氣裝置。［¹⁶⁾

如果在COVID-19中使用HFNC，建議使用外科口罩覆蓋麵部，並為工作人員提供空氣傳播預防措施。［^{16日至18日)}清醒時的自我俯臥有增加氧合的潛力，可能與HFNC一起進行試驗，但長期效益尚不清楚。［^{19 - 22日)}與任何呼吸衰竭患者一樣，密切監測病情惡化是必要的，因為延遲插管與更糟糕的結果相關。［²³⁾

圖1。COVID-19呼吸衰竭的初步方法

非侵入式通風

對於慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭和心源性肺水腫，NIV可同時降低插管和死亡率。^{24 - 26日)}NIV對ARDS、肺炎和其他形式的急性低氧性呼吸衰竭的益處仍然存在爭議，COVID-19特異性證據仍然有限。

一項回顧性研究表明，NIV用於嚴重低氧性呼吸衰竭(即PaO₂: FiO₂比率<150)的急性呼吸窘迫綜合征患者的ICU死亡率(36.2%)高於有創機械通氣患者(24.7%)。²⁷⁾

在2019年對ARDS的回顧性研究中，NIV的成功與生存益處相關，而與有創通氣相比，NIV失敗並沒有顯示出增加的死亡率，這表明NIV試驗是安全的。[^28]最近一項對COVID-19之前低氧性呼吸衰竭患者的薈萃分析發現，與標準氧療相比，HFNC和NIV插管率降低。[¹³⁾

頭盔和口罩NIV與較低的死亡風險相關，但口罩NIV與較低的死亡率的相關性在更嚴重的低氧血症中不再具有統計學意義(PaO₂: FiO₂率≤200)。總的來說，在肺炎、肝硬化、敗血症、嚴重低氧血症和持續大潮氣量(如>9.5 mL/kg)的患者中，NIV失敗率較高。［^{13日,28、29)}

免疫抑製伴低氧性呼吸衰竭的患者可能受益於NIV，因為早期使用NIV已被證明可改善這些患者的死亡率和降低插管率。[³⁰⁾如果允許，也可用於護理目標不包括插管的患者。

雖然NIV有可能改善肺泡招募和氧合，但它可能增加患者自傷肺損傷(PSILI)的風險。PSILI是一種理論，認為肺損傷可以由大的自發潮氣量和呼吸驅動增加引起的跨肺壓的大變化自行產生。

應用附加吸氣正壓的NIV可能會加重這種肺損傷，其負麵影響在患者離開急診室後很長一段時間內仍然可見。[^5、31)另一個重要的考慮因素是病毒顆粒的霧化和工作人員接觸NIV。［^{3、4、32、33)}在COVID-19中使用NIV應遵守當地感染預防指南，理想情況下應在負壓環境中進行，並配備足夠的工作人員防護設備。

最初的方法

對於新冠肺炎引起的低氧呼吸衰竭患者，常規氧療沒有改善，建議使用HFNC。對於低氧血症不太嚴重的患者(如PaO₂: FiO₂比率>150-200)或免疫抑製患者。嚴重低氧衰竭、肺炎和持續的大潮氣量與NIV失敗相關。

COVID-19插管沒有具體的標準，插管的決定取決於患者的軌跡、對治療的反應和床邊的臨床判斷。然而，如果患者表現出持續的呼吸衰竭跡象(如呼吸頻率高、副肌使用、低氧血症惡化等)，或盡管優化了HFNC或NIV，但病情迅速惡化，則應開始氣管插管，采用肺保護、低潮氣量通氣策略。[⁶⁾

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