運動員間室綜合征

你可能知道這5個P，但很容易被愚弄

情況下
一名28歲男性下午4點因雙側下肢疼痛加重數月就診急診科。他過去經曆過多次這種疼痛，通常是在跑步時。他說他是一個狂熱的跑步者，疼痛通常在跑步20分鍾左右開始。“疼痛總是在小腿下部，當我停下來後，15分鍾後疼痛就消失了。我還以為是小腿夾板，我以前也有過。這一次，痛苦並沒有消失。我今天早上8點左右跑步，疼痛並沒有好轉，而是一直在那裏。我試過布洛芬、對乙酰氨基酚、冰……似乎都不管用。會是別的什麼嗎?”

一個主要的骨科急診是筋膜室綜合征。大多數醫生都能很快地舉出間隔綜合征的5p:與檢查或損傷不成比例的疼痛，感覺異常，蒼白，無脈搏和癱瘓。受影響的肌室被動拉伸帶來的疼痛也具有很強的支持性。

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然而，這很容易被愚弄。該檢查僅適用於清醒且配合檢查的患者。蒼白、無脈和癱瘓是晚期發現，運動無力可因疼痛而受限。

急性室室綜合征常被懷疑與四肢骨折有關，1956年Mavor首次描述了年輕運動員由於用力所致的慢性室室綜合征。這種情況通常在急診科和初級保健就診時被誤診。

這對誰有影響?
這種情況是由於過度使用，通常影響年輕的耐力運動員，特別是跑步運動員(或足球、長曲棍球等運動)。男性和女性受到同樣的影響。流行情況不明，因為許多感染者不就醫。幾項觀察性研究表明，它比許多人意識到的更普遍。一項對4100名軍事人員的回顧性研究發現，發病率為每1000人-年0.49人，年齡超過40歲是一個顯著的危險因素。一項對不明原因下肢疼痛患者進行評估的研究發現，34%的患者有筋膜室壓升高。另一組80名患者的隊列發現，28%的複發性運動引起疼痛的患者壓力增加。

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大多數研究和病例報告包括訓練方案困難的運動員和跑步者。它最常影響小腿前腔室。然而，這種情況影響到許多其他人群，包括足部、大腿、前臂(體操運動員和登山者)和手的隔室。

為什麼會出現這種情況?
由於勞累引起的筋膜室綜合征與多種機製有關，這意味著其病理生理學尚不清楚。可能的機製包括由於血管流量減少而無法清除代謝廢物。運動導致血管流量增加，導致肌肉擴張和壓力增加。這種壓力升高減少了特定腔室內的血液流動，導致缺血。有趣的是，受影響的患者可能在基線時毛細血管流量減少。筋膜缺損在這些患者中也更為常見，因為40%的運動筋膜綜合征患者在下肢前側筋膜室之間的肌間隔附近發生筋膜疝。

有什麼特點?
小腿疼痛的差異是廣泛的，如表1所示。勞力性筋膜室綜合征的大多數患者是運動員，他們通常描述在特定解剖區域的運動時疼痛逐漸加重。疼痛可以是疼痛、擠壓、抽筋或劇烈。患者通常能準確地說出發病的具體時間。症狀可以是雙側的，通常在休息時停止，因為肌肉水腫和血管流動改善，允許組織氧合。嚴重缺血時可出現感覺異常和無力。前腔室累及會引起踝關節背屈乏力伴背側足麻木，深腔室腳趾屈曲乏力伴足底足麻木，外側腔室踝關節外翻乏力。一些發現增加了勞力性筋膜室綜合征的可能性，特別是在小腿前筋室:

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• 僅由運動活動引起的疼痛。
• 疼痛局限於小腿前腔室。
• 疼痛使運動員停止用力/奔跑。
• 僅在受累腔室觸診有壓痛。

休息時檢查一般正常，造成診斷困難。如果病人最近有運動，受累的隔室可能仍有觸診的壓痛。脈搏衰弱或消失提示疾病晚期，急性室室綜合征，或其他情況，如跛行或血管疾病。與許多其他情況類似，病史提供了診斷的關鍵，不幸的是，檢查並不可靠。

那麼應力性骨折呢?
應力性骨折和脛骨內側應力綜合征有局部性骨壓痛，輕度軟組織壓痛。與勞力性筋膜室綜合征相反，他們在休息和撞擊時也有疼痛。

病人的生命體征正常，但在他的下肢前室觸診時表現出明顯的疼痛。他有一些輕微的無力和客觀的神經係統測試在下肢，盡管他的脈搏是正常的。

哪些危險信號表明你需要做更多的工作?
不能忽視的一種情況是急性或慢性筋膜室綜合征。患者可能患有跑步引起的慢性疼痛，但休息後疼痛就消失了。需要考慮急性或慢性疾病的關鍵包括疼痛不能緩解、與檢查不成比例的疼痛、被動拉伸疼痛、感覺異常、受累肢體毛細血管血流減少或缺失或遠端搏動。解決的疼痛可能是勞力性的;然而，如果疼痛持續或不減輕，應假定為急性筋膜室綜合征。任何客觀的神經學發現，特別是受影響分布的弱點，也是一個主要的危險信號。

其他危及肢體和生命的疾病包括動脈閉塞(栓子或血栓)、天藍色粘液質和白色粘液質、脊髓疾病和感染性病因。這些情況會在你的檢查和病史中出現異常。

我們的病人有幾個危險信號。首先，他是一個狂熱的跑步者。盡管他在7個小時前停止了鍛煉，但疼痛並沒有減輕。觸診有明顯的壓痛，受累的間室無力。即使他的血管狀況正常，你也開始懷疑是急性筋膜室綜合征。

你如何診斷這種情況?
實驗室研究並不能幫助你解決這個問題，除非發生了肌肉壞死，在這種情況下血清肌酐激酶(CK)水平會升高。可發現橫紋肌溶解伴CK升高、酸中毒和肌紅蛋白尿。

診斷取決於病史和檢查臨床表現。如果懷疑急性室室綜合征，需要骨科會診。腔室壓力是診斷的重要輔助因素。如果疾病在臨床上是明顯的，這可能是不必要的，但更有可能的是，谘詢外科醫生會要求測量壓力。正常的壓力可以觀察患者，盡管這應該由骨科醫生在入院期間管理患者。血壓升高定義為絕對腔室壓力> 30 mmhg， δ壓< 20 ~ 30 mmhg (δ壓=舒張壓-測量的腔室壓力)。最終，測量壓力幾乎沒有風險，而不測量則可能導致漏診和永久性畸形和功能障礙。

對於其他患者群體，如幼兒、精神狀態改變或危重症患者以及不合作的患者，很難獲得病史和可靠的檢查。室壓管理可能是診斷的唯一手段。

勞力性筋膜室綜合征呢?
對於勞力性筋膜室綜合征患者，疼痛已緩解，但考慮診斷，需要測量筋膜室壓力以確定診斷。谘詢骨科醫生。勞力性筋膜室綜合征不像急性型那麼容易診斷。測量技術和時機在專家之間有所不同，盡管最廣泛使用的標準包括定時測量:運動前壓力> 15 mm Hg，運動後1分鍾壓力> 30 mm Hg，運動後5分鍾壓力> 20 mm Hg。這些標準與5%的假陽性率相關。由於可行性問題，測試過程中的測量多次失敗。

那麼成像呢?
近紅外光譜和磁共振成像(MRI)已經被提倡，結果不一。另外，這些都不是緊急情況下所需要的，而是可以在門診的基礎上完成活動室綜合征診斷。

管理是怎樣的?
慢性勞力性筋膜室綜合征的治療首先包括無刺激性活動的休息，使用非類固醇藥物、矯形器、拉伸和冰。這針對任何解剖異常和炎症。如果症狀緩解，運動員可以逐漸恢複充分的活動。不幸的是，保守治療往往無效。如果壓力證實筋膜室綜合征，可能需要手術幹預，包括皮下筋膜切開術。這需要一個或兩個小切口，成功率為80%至90%。累及後深腔室或糖尿病患者成功率降低，通常需要筋膜切除術(完全切除筋膜束)。

急性慢性筋膜室綜合征需要急診骨科外科會診。如果出現任何危險信號，不要等待:立即與你的骨科醫生交談。將四肢置於心髒水平，減輕肢體上的任何外部壓力。提供鎮痛，同時確保患者血壓正常，因為低血壓會減少受影響組織的灌注。最終的治療，筋膜切開術，可能是必要的。

案例的結論
你的28歲男性有急性或慢性筋膜室綜合征的體征和症狀。他感覺異常，疼痛還在持續。腳背屈也很弱。你立即打電話給你的骨科醫生，他說需要測量隔室壓力。5分鍾後，他在兩個前房室中得到40mmhg的壓力。患者被緊急送往手術室進行腔室釋放。

總結
勞力性筋膜室綜合征最常見於20-40歲勞累過度的患者，尤其是跑步。由於缺乏知識和疼痛歸因於其他情況，這種情況經常被忽略。疼痛通常開始於活動中的一個確定的時間點，並隨著休息而消失。疼痛不能緩解提示急性或慢性筋膜室綜合征。明確的診斷需要隔間壓力管理。如果存在急性室室綜合征，立即谘詢骨科手術。