縮小差距:DKA管理珍珠

診斷並不總是那麼簡單，以下是你需要考慮的問題。

案例:27歲女性，有胰島素依賴型糖尿病病史，糖尿病酮症酸中毒反複發作，表現為多脲、多飲、視力模糊和“高血糖”。你診斷她為糖尿病酮症酸中毒(DKA)，因為pH值為7.18，血清酮類陽性，碳酸氫鹽含量低。你們記得在早期治療中使用基礎胰島素。你是否應該開始基礎胰島素治療，還有哪些治療方法需要考慮?

DKA的診斷和治療似乎很簡單…代謝性酸中毒，低碳酸氫鹽，診斷用高糖，酮類…補充血管內容量，替換鉀，開始使用胰島素。不幸的是，情況並非總是如此。

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診斷很簡單，對吧?

最近的文獻對我們的DKA方法提出了質疑。許多患者會有明顯的DKA，已知糖尿病，陰離子間隙大，酮類，病史和檢查提示DKA。雖然DKA與高血糖、酸中毒和低碳酸氫鹽有關，但患者可以有正常的葡萄糖(正糖DKA)、正常的pH值和正常的碳酸氫鹽(酮症酸中毒伴代謝性堿中毒，由液體耗散和嘔吐引起)。^{1 - 6)}

有趣的是，加拿大DKA指南指出“DKA的診斷沒有明確的標準。”[^7]美國糖尿病協會(ADA)將DKA定義為葡萄糖> 250 mg/dL, pH < 7.3，血清碳酸氫鹽< 18 mmol/L，陰離子間隙> [10，^8]而英國指南使用葡萄糖> 200 mg/dL(或已知糖尿病)，正酮，pH < 7.3，碳酸氫鹽< 15 mmol/L，但沒有陰離子間隙。[⁹⁾

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診斷DKA更簡單的方法是使用靜脈血氣(化學，陰離子間隙)和血清酮，最好是β -羥基丁酸鹽。利用尿酮可能具有挑戰性，因為該測試主要評估乙酰乙酸的存在，而乙酰乙酸可能不一定存在。[^5、6、10]β -羥基丁酸酯是DKA中主要的酮，可轉化為乙酰乙酸酯。尿酮測定可測定乙酰乙酸，因此疾病早期患者尿酮水平可能為陰性。^1、5、6］

有趣的是，你可以使用末潮二氧化碳(ETCO2)來輔助。ETCO2 > 35 mm Hg可100%敏感性地排除DKA，而< 21 mm Hg為100%特異性診斷。[^11、12)除了診斷，確定病因也是至關重要的。最常見的誘因包括感染和藥物/胰島素不耐受，但其他壓力源包括懷孕、酒精/其他藥物使用、手術、創傷、胰腺炎、梗死/缺血等。^{1, 8 - 17]}

案例:您已完成集中體檢，未發現傳染源，除心動過速外心電圖正常，除口渴、口幹外無其他主訴或體征/症狀。胸部x光片呈陰性，腹部檢查和脂肪酶正常。血清鉀為4.4 mEq/L。

最初的複蘇應該用什麼?

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我們的病人在檢查時出現脫水。靜脈外設接入越多越好。大多數DKA患者僅通過外周通路即可得到充分治療。不幸的是，這些患者可能容易難以進入，可能需要頸外靜脈、頸內外周靜脈放置或使用股靜脈進入中心。[^6、18)

DKA患者常因滲透性利尿、嘔吐和口服攝入量減少而嚴重血管內消耗，平均3-6L [^8日,19)以乳酸環蛋白(LR)或質粒的實際體重為基礎，從10- 20cc /kg開始。[¹³⁾我們建議使用平衡的晶體，而不是生理鹽水，因為生理鹽水可能會加重非陰離子間隙代謝性酸中毒。^{20 - 24)}雖然在DKA複蘇中直接比較LR和NS的數據很少，但一項研究發現，隨著LR，血清pH值的改善速度更快，血清碳酸氫鹽也隨著LR的增加而增加。²¹NS還原血清碳酸氫鹽。[²¹⁾與NS相比，質漿細胞具有更好的血清碳酸氫鹽和更少的高氯血症，具有更多的數據。^22、23)重複500cc至1L的劑量，直到患者的體液狀態有所改善。⁵小心使用排尿量作為複蘇的衡量標準，因為患者會由於滲透性利尿而增加排尿量。

對於鉀，你應該考慮什麼?

在開始使用胰島素前，您應確保血鉀正常或偏高(DKA中高達5%的患者血鉀偏低)。[²⁴⁾如果出現低鉀血症(< 3.5 mEq/L)，維持胰島素並更換鉀。您可以通過單獨的靜脈注射或通過中央通道雙向注射最高20 mEq/L。根據現有文獻，隻要能夠仔細監測靜脈注射部位，就可以使用高達40 mEq/L的輸液。[^20、25)大多數患者在服用DKA時會出現嚴重的惡心，因此可能無法補充口服鉀。^5、6、20)

如果血鉀為3.5-5.5 mEq/L，開始用胰島素補鉀。^5、6、8]請記住，DKA患者的複蘇將導致鉀快速下降，並以正常較高水平的血鉀為目標(4.5-5 mEq/L)。^20.如果患者是高鉀血症，心電圖改變如PR或QRS變寬或血流動力學不穩定，你應該提供靜脈輸液和靜脈注射葡萄糖酸鈣，但胰島素和液體複蘇在這種情況下也是重要的治療方法。

胰島素注射的細節是什麼?

一旦鉀含量正常或過高，就需要胰島素。隻要記住…你的目標是糾正酮症酸中毒，而不一定是血糖。^5、20)有兩種觀點:1)注射10單位胰島素，然後輸注0.1單位/公斤/小時(U/kg/小時)，或2)不注射胰島素，以0.14 U/公斤/小時輸注。[^{6 8 20 26 27)}

不輸注胰島素可能與降低低血糖和低血鉀發生率以及改善高血糖和酸中毒的解決有關，但如果輸注需要一段時間才能獲得，[^26日,27日)考慮10單位IV作為一劑。對於嚴重酸中毒的患者，可能需要將輸注量設置為0.2 U/kg/hr。滴定輸注，使葡萄糖每小時降低50-70 mg/dL。^8日,28日)如果你不能每小時降低葡萄糖水平，每小時增加1-2個單位的胰島素。此外，要確保輸液是基於真實體重，而不是理想體重。^{5、6、8、20)}例如，如果患者的葡萄糖在一小時內下降了200 mg/dL，請記住我們正在用胰島素治療酮症酸中毒。^5]如果在葡萄糖下降的情況下，pH值和血清碳酸氫鹽沒有改善，則不需要胰島素輸注速率，而是提供葡萄糖。[^5、20)

現在你已經對病人進行了複蘇，並注射了胰島素，接下來應該做什麼?您的目標是在避免低血糖和低鉀血症的同時，關閉陰離子間隙，使pH值正常化，並安全地使碳酸氫鹽正常化。[^5、6、8]每小時測量一次血糖，觀察排尿量。如果患者不排尿，考慮腎功能衰竭和/或休克。

在過去的急診科，長效胰島素通常被避免使用。相反，我們通常使用中間形式的胰島素，與輸注時間重疊2小時。[^{6, 8)}然而，長效胰島素，如甘精胰島素或地特米爾，如果使用得當，可以起到幫助作用。文獻提示，在患者病程早期使用長效胰島素可減少回彈性高血糖(停用胰島素輸注後)，協助患者脫離胰島素輸注，縮短住院時間。[^{5、8、28-32]}

英國DKA指南將使用患者家庭劑量的基礎胰島素納入DKA管理。[⁹⁾如使用長效胰島素，應使用患者家庭方案(通常為每日一次)。[²⁰⁾如果患者不使用胰島素，開始每天使用0.25 U/kg甘精素。^5、20)不要減少患者的家庭劑量，如果患者每天服用兩次甘精胰島素，不要停止胰島素輸注，直到在醫院使用第二次甘精胰島素劑量。[²⁰⁾重要的是，在DKA的潛在病因導致生理應激和兒茶酚胺釋放的患者中，可能存在胰島素需求增加。你也可以考慮將兩種劑量合並成每天一次的單一劑量。^7日,20)甘精素與其他形式的中間胰島素(NPH)相比，起作用較晚。因此，如果你選擇使用甘精胰島素，你應該比正常的兩小時更早開始。^7日,20)如果在這兩小時內停止胰島素輸注，酮症酸中毒可能會惡化。^5、8)

如果我正在治療一個相對輕微的DKA患者，但其他方麵表現良好，該怎麼辦?

啟動胰島素IV輸注的一個主要問題是，這往往需要ICU入院。然而，這可能並不總是需要的。輕度DKA患者通常隻需要一些靜脈輸液和胰島素;他們甚至可以直接從急診科出院，並進行隨訪。輕度DKA定義為血清碳酸氫鹽略低於18或pH值略低於7。[3]和患者可能適合出院回家。[^{5、8、20、33、34)}一種治療方案是皮下(SC)速效胰島素。文獻提示SC速效胰島素對輕度或中度DKA是安全有效的。[^35-41]研究還表明，SC胰島素不會增加低血糖或複發性DKA的風險。患者可先給0.3 U/kg SC丸劑，然後每小時給0.1 U/kg SC或每兩小時給0.2 U/kg SC。^35-41]

建議每小時監測一次血糖。如果病人正在使用長效胰島素，這是可以利用的。確保患者有足夠的胰島素回家。在用胰島素和液體監測數小時後，重新檢查實驗室，包括碳酸氫鹽和陰離子間隙。如果間隙已關閉，碳酸氫鹽已正常化，葡萄糖< 250 mg/dL，患者可出院回家並進行隨訪。[^{5、6、8、20)}

有酸堿度的病人怎麼辦<6.9或碳酸氫鹽<5嗎?我們要用碳酸氫鈉嗎?

ADA推薦pH值< 6.9的DKA使用碳酸氫鹽，⁸但數據並不支持這種方法。²⁰⁾這種程度的酸中毒可能令人恐懼，但患者通常不需要輸注碳酸氫鈉。²⁰⁾為了增加pH值，患者必須排出二氧化碳，在嚴重的情況下，患者需要最大限度地進行呼吸代償。^5、6、20)一項研究發現，對血清pH值為> 6.85的患者使用血清碳酸氫鹽可加重低鉀血症，延緩酮症的緩解，並增加腦水腫的風險。⁴²⁾

服用碳酸氫鹽反而會加重細胞內酸中毒，並進一步降低血清鉀水平。^20日,42)解決低血清碳酸氫鹽的最佳方法是增加胰島素輸注，或靜脈注射10單位。這可能需要額外的鉀和葡萄糖來匹配增加的胰島素。在以下情況下給予碳酸氫鹽:心髒驟停和DKA, DKA伴高鉀血症和危及生命的心律失常，液體複蘇後血流動力學損害。[^5、6、20)

我的病人很累，看起來需要插管。

盡可能避免插管，特別是對精神狀態改變的患者(應通過靜脈輸液複蘇和胰島素改善)。^5、6)如果可能，延遲插管以優化容積狀態，糾正酮症酸中毒。這些患者在插管過程中存在嚴重的血流動力學損害、酸中毒惡化和吸氣嘔吐的風險。⁴³⁾

無法控製分泌物或呼吸驟停的患者應插管。[²⁰⁾隻是要確保降低前麵提到的靜脈液體複蘇的風險，如果需要，開始使用血管增壓劑，使用血流動力學劑量的鎮靜劑，如果患者有飽胃，插管前放置鼻胃管避免反流，考慮碳酸氫鈉在10-15分鍾內2-3安瓿，使用羅庫溴銨和更大的氣管內管(8.0)，並考慮機械控製呼吸暫停通氣。[^20日,43)

如果患者的呼吸功增加，或嚴重的代謝性酸中毒，嚐試高流量鼻插管。這支持呼吸的工作，並改善代謝性酸中毒的補償。FiO2調至90%以上，流量調至60l /min，減少死區，吹出更多CO2。[^20日,43)雖然我們經常使用帶全麵罩的無創正壓通氣，但這對於有嚴重惡心/嘔吐的患者來說是危險的，會導致誤吸。^7]

一旦病人被複蘇，酮症酸中毒有所改善，我該如何處理靜脈輸液?

患者需要根據血糖水平進行維持輸液。如果葡萄糖為> 250- 300mg /dL，以大約200ml /hr的速度開始LR。^8、13)然而，一旦血糖下降到< 250- 300mg /dL，就需要葡萄糖輸注。^8、13)你有幾個選擇。您可以使用D5½NS以200 mL/小時的速度注射，或者您可以將LR注射減少到100 mL/小時，並以100 mL/小時的速度添加D10W注射。^20.這基本上創建了D5½LR解決方案。[²⁰⁾這兩種液體是兼容的，但在急診科通常沒有現成的液體。您可以通過單獨的靜脈輸液管給藥，這樣您就可以根據患者的葡萄糖需求來滴定D10W輸液。

其他需要考慮的物質包括磷酸鹽和鎂。嚴重DKA患者的磷酸鹽可能會下降，如果磷酸鹽< 1 mg/dL，則需要補充磷酸鹽。^8、13)還要注意血清鎂含量。鎂在正常水平較高時可能有助於預防心律失常(> 2.2 mg/dL)。²⁰⁾

什麼時候應該停止注射胰島素?

確保陰離子間隙< 10-12 mEq/L(終末期腎病和尿毒症患者除外，因尿毒症患者陰離子間隙升高)和/或使用血清β -羥丁酸水平< 0.6。[^{5 - 8、20)}還要確保患者血清碳酸氫鹽> 18 mEq/L，患者至少提前兩小時(最好更早)接受了長期作用胰島素，葡萄糖已改善至< 250 mg/dL，患者耐受PO(希望饑餓，這是評估是否無酮症酸中毒的間接方法)。[^5、6、8]如果患者的DKA或胃輕癱的病因是胃腸炎，則使用75 mL/小時的D5W輸注。^20.鼓勵患者進食，使用滑標胰島素(每餐速效0.08 U/kg)。[^5、8)通過跟蹤血糖水平和重複電解質來觀察DKA的複發。

陰離子間隙沒有關閉，會有什麼問題嗎?

可能會有各種各樣的問題。確保輸液對患者進行了充分的複蘇，胰島素劑量合適，並解決了潛在原因。例如，如果病人表現出嚴重的腹痛，而你認為酮類是唯一的疼痛原因，那麼病人在輸液和注射胰島素後是否有所好轉?［^5、20)如果不是，考慮成像。尚未解決的潛在病因可能導致無法關閉陰離子間隙。^5、20)

非陰離子間隙代謝性酸中毒(NAGMA)怎麼辦?

NAGMA常在DKA治療後期發生，原因是複蘇時使用NS和/或尿液中排泄酮酸。²⁰⁾如果患者的碳酸氫鹽仍然低，但陰離子間隙已關閉，考慮NAGMA。這通常是發現低血清碳酸氫鹽盡管關閉陰離子間隙。NAGMA的治療包括等滲碳酸氫鈉輸注。²⁰⁾

我聽說過正血糖DKA。這意味著什麼?

正糖DKA是指葡萄糖< 250 mg/dL的DKA，發生在高達10%的DKA患者中。^2、3、44)原因包括SGLT2抑製劑，肝髒葡萄糖生成減少(饑餓，懷孕)，以及患者就診急症前使用部分胰島素治療。如果陰離子間隙升高或存在酮類，則考慮使用正糖DKA。[^{2、5、6,20)}治療方法類似於輸液加胰島素的DKA，但靜脈注射葡萄糖需要先用胰島素。[²⁰⁾

重點:

• DKA的診斷並不總是直接的:對於酮類陽性、低血清碳酸氫鹽或低pH值或陰離子間隙的糖尿病史患者要謹慎。
• 從液體複蘇開始治療，最好是平衡的晶體。在啟動胰島素前確保血鉀正常或高。
• 胰島素輸注0.14 U/kg/hr IV有效，無需注射。長效胰島素可以幫助過渡到SC胰島素治療時，提供早期管理。輕度至中度DKA患者可使用皮下胰島素。
• 為患有DKA的病人插管充滿了危險。先嚐試高流量鼻插管。
• 雖然並非所有DKA患者都需要碳酸氫鹽，但它可能有助於解決NAGMA。
• 存在正糖DKA。詢問SGLT2抑製劑。

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