為什麼有壓力幫助患者處理阿片類藥物過量。
作品簡介:在過去的幾年裏，阿片類藥物危機已經成為一個家喻戶曉的術語。隨著阿片類藥物過量導致的死亡人數上升，在患者遭受不良後果之前找到更好的幹預和幫助方法的壓力也在上升，如果出現不良後果，也要減少傷害。搶救納洛酮是幹預措施的一個組成部分，已達到許多急診科(EDs)和EMS人員。許多急診科和醫院係統正在探索的另一個機會是藥物輔助治療(MAT)在急診科環境中治療阿片類藥物使用障礙(OUD)。
當患者服藥過量或想要停止使用時，通常會出現ED。它通常是與OUD鬥爭的患者的唯一護理點，以及替代護理機構的各種社會經濟障礙。因此，希望停止使用阿片類藥物的患者到急診科就診，為考慮誘導戒斷治療和過渡到維持治療提供了重要機會。
驚人的統計數據顯示，未經治療的阿片類藥物戒斷可能會產生毀滅性和致命的後果。如果不治療，阿片類藥物的戒斷和戒斷會導致出院後再次出現誤用、濫用、過量和死亡的更高風險。[1、2)馬薩諸塞州的研究表明，死於阿片類藥物過量的患者中，超過一半的人在死前一年至少有過一次醫療訪問，而近10%因過量服用納洛酮入院前的患者在一年內死亡。[3、4)
這些統計數據導致馬薩諸塞州強製要求對OUD進行ED治療，目前其他幾個州也在考慮類似的立法。很明顯，目前獲得OUD治療的係統已經被打破，毫無疑問，急診科可以成為提供平穩過渡治療以增強恢複和生存潛力的寶貴橋梁。最近丁丙諾啡的成功案例表明ED誘導是安全有效的。[5、6)在丁丙諾啡開始使用之前，實驗室研究、心理社會幹預和長期治療的願望是不需要的，這使得快速評估和決定治療在急診科是非常可行的。
然而，關於丁丙諾啡誘導和MAT處方的法律和監管要求經常存在誤解，在急診科啟動成功護理的適當臨床方法通常不熟悉。在這裏，我們回顧丁丙諾啡，一種安全、廉價和非侵入性的治療方法，已顯示出巨大的前景，作為一種來自急診科的橋梁治療。
病人的評估:丁丙諾啡隻能用於開始出現戒斷症狀的患者。如果給仍在阿片類藥物影響下的患者服用，可能會引發不舒服的脫癮症狀。阿片類藥物戒斷的症狀和體征包括:惡心、嘔吐、腹瀉、不安、焦慮、出汗、打哈欠、打嗝、瞳孔放大和潛在的渴望或尋求行為。停藥時間變化很大，取決於阿片類藥物攝入的類型、途徑、頻率和強度。有許多評分和評估的方法，但臨床阿片類藥物戒斷評分(COWS)是一種經常使用和驗證的評估戒斷嚴重程度的工具。通過簡單的非侵入性物理評估對COWS進行0-36的評估，在誘導治療前和誘導治療期間應每30-60分鍾重新評估一次。[7]COWS評分與上一次報告的阿片類藥物攝入的相關性是重要的。許多現有項目建議>/= 8的COWS患者開始丁丙諾啡治療，而更保守的模型建議在>評分13時開始治療。8
處方的規則:這是一種誤解，而不是在急診科訂購或開丁丙諾啡需要特殊培訓和藥物成癮治療法案(DATA)豁免或X-DEA注冊。在現實中，所有DEA注冊的提供者都允許在患者在急診科期間使用單劑量丁丙諾啡進行阿片類藥物戒斷的短期管理，這被稱為三天規則。這條規則允許患者每天回到急診科，最多三天，以便接受藥物治療，直到後續護理開始。為了在急診室外持續供應丁丙諾啡，需要進行適當的培訓，DATA棄權和X-DEA許可證。
所有獲得dea許可的臨床醫生都可以通過完成八小時的培訓課程和相應的考試來申請豁免。一旦放棄，提供者可以開丁丙諾啡的任何時間是必要的，直到病人可以到達一個永久的治療提供者或機構。[9)在你的急診室投資幾個x -豁免提供者可以為治療啟動、護理連續性和連接到永久治療提供者提供一個極好的和可持續的手段。
它是如何工作的丁丙諾啡是一種作用時間長、對mu-阿片受體具有高親和力的部分阿片受體激動劑，也是kappa-阿片受體的拮抗劑。作為一種部分激動劑，它不能強烈地激活mu-阿片受體，從而產生欣快感、過度鎮靜或呼吸抑製，但它確實能抑製渴望並防止戒斷。過量和嚴重不良反應是非常罕見的，使其成為短期和長期治療OUD的理想藥物。市麵上有許多形式的丁丙諾啡，通常與納洛酮結合使用，以減輕濫用或注射引起的任何可能的興奮。
給藥和給藥目前，對於急診丁丙諾啡MAT的最佳起始劑量，沒有基於證據的標準或指南驅動的共識，盡管存在一些資源。10丁丙諾啡的舌下劑量範圍為2-32mg，已在一些小型研究和指南中描述。大多數ED患者需要8-16mg舌下丁丙諾啡的負荷劑量，以充分緩解戒斷症狀和抑製渴望，這是合理的。高誘導劑量丁丙諾啡的危險最小。最大負荷劑量16-32mg可能比低起始劑量丁丙諾啡更有效地抑製ED出院後危險時期的渴望，或通過部分激動劑取代完全激動劑促進阿片類藥物戒除。
一種選擇是給所有患者8毫克的劑量，然後在接下來的30-60分鍾內監測他們，如果需要，再給他們8毫克。在沒有ED x豁免提供者的情況下，仔細的護理協調、出院計劃和移交給正在進行的臨床醫生是至關重要的。
不良事件:丁丙諾啡最常見的不良反應是大劑量輕度鎮靜。如果丁丙諾啡與酒精或其他鎮靜劑合用，這種風險會增加。老年人、有嚴重心髒和呼吸係統疾病的患者或晚期腎功能和肝功能不全的患者應謹慎使用。對於有以下並發症的患者，一般不建議丁丙諾啡誘導隨後出院:懷孕、目前使用美沙酮、預計即將手術、酒精或其他鎮靜劑共同中毒、阿片類藥物用於慢性疼痛治療或阿片類藥物逆轉後立即使用納洛酮。在這些情況下需要額外的注意、專家谘詢和考慮。
未來:如果您有興趣在您的急診科開始一個MAT項目，可以在ED- bridge.org上找到大量關於現有項目模型、提供者教育、複雜患者和轉診提示的免費有用資源。[10]
參考文獻
- 希克曼M, Steer C, Tilling K，等。丁丙諾啡和美沙酮對死亡率的影響:英國一項初級保健隊列研究。上癮。2018, 113(8): 1461 - 76。doi: 10.1111 / add.14188。
- Sordo L, Barrio G, Bravo M，等。阿片類替代治療期間和之後的死亡風險:隊列研究的係統回顧和薈萃分析。BMJ。2017; 357: j1550。doi: 10.1136 / bmj.j1550。
- 李國強，李國強，等。非致命性阿片類藥物過量後阿片類藥物使用障礙的藥物治療及其與死亡率的相關性:一項隊列研究。實習醫生。2018年,169(3):137 - 45。doi: 10.7326 / m17 - 3107。
- 韋納，貝克歐，貝爾森，等。緊急醫療服務中接受納洛酮的阿片類藥物過量受害者的一年死亡率安急診醫學。2017; 70: S158。
- D 'Onofrio G, O 'Connor P, Pantalon M，等。急診部門發起的丁丙諾啡/納洛酮治療阿片類藥物依賴:一項隨機臨床試驗《美國醫學會雜誌》。2015; 313(16): 1636 - 44。doi: 10.1001 / jama.2015.3474
- 鯡魚AA。急診室啟動丁丙諾啡負荷劑量新興醫學學院。16 2018; 25 (5): S8-S298。
- Wesson D, Ling W.臨床阿片類藥物戒斷量表(COWS)。J精神藥物。2003; 35:253-59。
- Herring A, Perrone J, Nelson L.急診用丁丙諾啡管理阿片類藥物戒斷。安醫學。2018.doi: 10.1016 / j.annemergmed.2018.11.032
- 藥物濫用和精神健康服務管理局丁丙諾啡戒除管理。可以在:https://samhsa.gov/programs-campaigns/medication-assisted-treatment/training-materials-resources/buprenorphine.waiver。2019年2月10日訪問。
- 鯡魚A，施耐德H，磨坊A，等。ED-bridge丁丙諾啡指南。可以在https://ed-bridge.org/。2019年2月10日訪問。
