胃分流術後急性腹痛的診斷和治療。
一名60歲男性，因急性腹痛伴惡心和非血性、非膽汁性嘔吐，於抵達前隨妻子乘私人交通工具到急診科就診。病人描述疼痛嚴重，彌漫性，但尖銳且刺痛。他說他在疼痛開始時是發汗的，而且疼痛是持續的。
在進一步詢問下，他承認有一天便秘，沒有任何脹氣。任何動作都會使疼痛加劇，並立即使他作嘔。他否認有任何東西可以使他的症狀好轉，過去有類似的發作，在去急診室之前沒有嚐試過任何東西。
曆史
既往病史有顯著的高血壓、胃食管反流病(使用Protonix)和3年前在外部醫院接受Roux-en-Y胃分流手術後的狀況。他否認搭橋手術有任何並發症。
生命體征顯示高血壓(192/78)，體溫過低(34.4)，RA的心率飽和度為58%和98%。體檢時，患者因疼痛而出現急性窘迫，腹部緊實，腹部彌漫性嚴重觸診壓痛。他有深觸診，腸音減少，並注意到有直肌分離。此外，他被認為有腹膜炎。
治療
患者被轉為NPO，開始靜脈輸液。他需要服用多劑量的麻醉止痛藥來減輕疼痛。實驗室工作包括將護理點乳酸升高到9.1。此時患者開始使用廣譜抗生素(萬古黴素和佐生)，擔心發生敗血症。除輕度白細胞升高(12700 /uL)和陰離子間隙為21(可能為2/2乳酸酸中毒)外，其餘的實驗室檢查結果均不明顯。心電圖基線差，竇性心律正常，無明顯缺血跡象。
床邊FAST檢查未顯示任何明顯的心包/心髒病理生理學。腹部有少量遊離液，但住院醫生無法評估繼發於腸氣/脹和患者不適的腹主動脈。
STAT腹部CTA主動脈夾層顯示，遠端回腸袢區域有彌漫性異常小腸，小腸口徑轉變，與嚴重腸炎相符，可能有遠端小腸梗阻的因素(圖1)。無胸或腹主動脈瘤或夾層的證據。
谘詢了急性護理外科，並同意患者需要緊急前往手術室(OR)。
開腹時可見彌漫性暗沉的小腸，排出4升漿液。整個小腸呈缺血性，但未壞死(圖2)。
然後從胃空腸吻合術和BP肢開始追蹤小腸，注意到小腸從先前的空腸吻合術處通過腸係膜缺損膨出和突出。接下來，腸係膜上方的腹膜被拓寬，腸道縮小，血流恢複良好。
空腸-空腸吻合口及約50cm小腸仍呈缺血，但未壞死。然而，小腸的其餘部分似乎健康可行。鑒於這些發現，患者的腹部被暫時關閉，進行第二次剖腹手術。指數手術24小時後複查，整個小腸及吻合口均健康可行。對三種腸係膜缺損空腸-空腸、橫結腸係膜和彼得森間隙進行了修複。腹部是閉合的。病人手術後恢複得很好。
結論
內疝繼發的小腸梗阻(SBOs)(圖3)可在Roux-en-Y胃分流術(RNYGB)後的任何時間發生，終生發生率約為3%至5%，這與最初的手術入路、腸係膜閉合技術(盡管沒有高質量的證據)和體重減輕導致腸係膜脂肪減少有關(圖3)。
患者的表現可以從輕微的慢性腹痛，到繼發於絞窄性內疝或腸扭轉的腸缺血。有RNGYB病史並伴有SBO的患者無論實驗室或影像學檢查結果如何，都應進行手術評估。臨床診斷是最重要的，延遲診斷會導致腸壞死。
參考文獻
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Chowbey P, Baijal M, Kantharia NS, Khullar R, Sharma A, Soni V.腹腔鏡Roux-En-Y胃旁路手術後腸係膜缺損閉合降低內疝發生率:一項回顧性隊列研究。Obes外科雜誌，2016年9月26日(9):2029-2034。doi: 10.1007 / s11695 - 016 - 2049 - 8。PMID: 26757920。
在未進行腸係膜缺損閉合的患者(A組2005-2009)中，21/600(3.5%)發生腸內瘺，而17/976(1.7%)進行腸係膜缺損閉合的患者(B組2009-2014)發生腸內瘺(p = 0.027)。
腹腔鏡Roux en-Y胃旁路術中腸係膜缺損的閉合:一項隨機對照試驗。尤利西斯·羅薩斯，文學士， Shusmita Ahmed，醫學博士，Natalia Leva, BA, Trit Garg, BA, Michael Russo，醫學博士，John M Morton，醫學博士，公共衛生碩士。斯坦福大學醫學院。