一位最有經驗的急診住院醫生坐在你旁邊，傳達出比她平時更肯定的氣氛。“這名右下腹疼痛的患者被她的PCP告知我們將為疑似闌尾炎進行CT掃描後送過來。她的辦公室CBC為13.2，尿妊娠試驗和UA均為陰性。我還是做了CT檢查。”你的住院醫生報告說病人處於月經初潮甚至還檢查了處女膜閉鎖的可能性。雖然社區醫生是出了名的能幹，但你必須努力掩飾自己的沮喪，因為他讓你對CT掃描產生了期望。
“你知道她是否已經被轉移到CT了嗎?”你的住院醫生的表情表明她不知道，所以你以你七十多歲的腿允許的速度跳起來，向病人的房間走去。
患者是一名12歲的中度自同型女性，她正坐在急診室的床上。她和她母親證實大約五天前右下腹開始疼痛加重。他們確認在PCP辦公室檢查時相當溫柔。雖然病人和她的母親否認發燒，但他們肯定有惡心和厭食症。這種疼痛被描述為一種罕見的10秒發作的全身疼痛。你的住院醫生預料到你即將提出的問題，並肯定病人在開車去醫院的路上遇到顛簸時有輕微的不適，然後——你預料到任何照顧孩子的住院醫生都會這樣——她說她問了病人便秘的問題。對方的回答是:“我每天都去。”
就在你開始把手放在病人身上進行簡短的腹部檢查時，放射科技術員來了，把你的病人送到CT室。與“隨大流”的傾向作鬥爭，你的良心(可能還有一些正義的憤慨)會讓你說，“我還需要10分鍾。”
因為你的病人不是那麼瘦，而且已經檢查過幾次了，觸診她的腹部是一個挑戰。然而，她在右下象限觸診時仍然表現出相當的壓痛。然而，她最大的壓痛隻出現在臍側和尾側，而不是在McBurney 's Point(下圖1)[1]。而且，不存在反彈柔嫩。諸如閉孔和腰肌體征的輔助檢查均為陰性。已經不是做超聲波的時候了。
超聲顯示多個小腸袢有合理活躍的蠕動，易於壓縮，直徑比正常或病變闌尾大得多。右下象限未見明顯高回聲軟組織。
你把探針移到恥骨上區域用部分充盈的膀胱作為聲學窗口，你可以看到直腸。它的直徑大約為2.5厘米(上圖2)。將探針旋轉至橫切位置，可見膀胱後壁明顯凹陷(見下圖3)。沿著“上遊”，你沿著乙狀結腸到升結腸，注意到內容物在向脾屈方向的距離比你習慣的距離要遠得多。
嚐試將觸診技巧與您使用超聲波觀察到的情況結合起來，您現在嚐試在前麵描述的精確的“最大觸痛點”上進行磨練。在超聲和體檢的協同作用下，你會發現在PMT處患者中線右側稍微有硬便。解剖學上，圖示硬便堆積導致乙狀結腸擴張。
你的住院醫生主動要求做腹部x光檢查，但你已經看夠了(感覺夠了，聽夠了)。你可以選擇你所在機構的兒科灌腸劑，然後等待結果。正如您所預期的，您所訂購的灌腸“產生”了大量的硬便，最重要的是，它與患者腹痛的完全緩解有關。
為了保護你的住院醫生，你決定自己給推薦的PCP打回電話。他有點擔心你在避免輻射方麵過於極端，但同意與母親通過電話交談。她提出了一個令人信服的論點，她女兒的腹部不適已經完全解決了。你給她開了一種流行的大便軟化劑一周的療程，並建議她改變上廁所的習慣，尤其是當這些習慣與她的課程表有關時。病人恢複得很好，幾個月後他的家人會給你寄一封感謝信。
教學分
- 要成為一名稱職的兒科醫生，必須能夠處理便秘這種不光彩的狀況。盡管大多數家庭都意識到膳食纖維的必要性，但對於我們的許多孩子在學校不願使用浴室所造成的後果，卻缺乏認識。“截留”導致大便幹燥，因為在結腸中的時間延長導致更大的水再吸收。在秋天的幾個月裏，我們特別注意到這一點，那時學生們正在重新適應新的環境或同學，全神貫注，或者對使用學校衛生間的脆弱性感到不舒服。
- 一個經常有用的策略可以重新安排孩子上學前的早晨儀式。我們建議在起床後立即吃早餐，而不是在上學前立即吃早餐，然後是所有其他上午的任務，如洗澡、穿衣、完成家庭作業等。前提是，胃結腸反射將促進腸道運動，當學生還在家裏和離開學校之前。
- 應該提到的是，右下腹疼痛的鑒別診斷包括一些重要的條件。除了闌尾炎，謹慎的臨床醫生還應包括其模仿者，如腸係膜腺炎、右卵巢病理、盆腔炎、異位妊娠、尿路感染和/或腎結石。右下葉肺炎、梅克爾氏憩室、蚓類蛔蟲、小腸結腸炎耶爾森菌、米特施梅爾氏菌和網膜扭轉也是需要考慮的因素。
- 也許沒有什麼比臨床判斷和超聲技術的協同作用對腹痛患兒更有用的了。闌尾炎超聲前診斷的可能性較低，同時超聲評估既沒有顯示闌尾腫脹，也沒有闌尾周圍炎症的跡象，應考慮其他情況，而不是立即默認進行CT掃描。
- 還應該提到的是，在較小和纖細的兒童，在升結腸內觸診一個非常典型的硬管狀腫塊後，可能會懷疑便秘。雖然可以說是多餘的，但我們發現超聲在這些病例中教會了模式識別，這隨後適用於通過觸診診斷更困難的較大兒童。
- 很多超聲檢查結果都與便秘有關。圖3顯示了典型的月牙征，即直腸內的糞便壓迫膀胱後壁。其他參數包括通過膀胱聲窗測量的直腸直徑增加(圖2)。直腸盆腔比試圖根據患者的大小進行調整，並利用髂前上棘之間的卷尺距離作為分母(下圖5)。
- 超聲對臨床印象的增加也優化了“分階段”診斷方法，以解決小兒右下腹疼痛的困境。許多人同意，在臨床評估中，闌尾炎的高預測試概率加上特征超聲提供了闌尾炎的極好的特異性，並排除了額外的影像學檢查。相反，在早期分期評估中使用超聲波可能會指向其他診斷，同樣，可以避免CT帶來的輻射。
- 很重要的一點是，並非所有的“右下象限疼痛”都是一樣的。在本病例中，患者和她的母親都否認了從臍周起始位置遷移和非陣發性進展等特征性曆史特征。另一個非典型特征是在距離麥克伯尼點相當遠的地方出現最大壓痛點。傳統教學認為闌尾炎的PMT發生在臍至髂前上棘距離的2/3處，如圖3所示。雖然肯定沒有例外，但我們的患者的PMT靠近臍的位置更容易提示便秘，因為直腸-乙狀結腸膨脹。
- 雖然腹部x線攝影長期以來一直是診斷便秘的流行測試，但我們更傾向於超聲波的原因有很多。超聲波提供了“實時視頻”，可以由患者的臨床醫生在護理點及時執行。它可以比x光片更清晰地確定腸道內容物的固體和流動性。結合超聲醫師對快速腸道蠕動的評價，測定遠端糞便流動性與固體度也可以診斷尚未表現出來的腸炎，但很快就會表現為腹瀉。
- 有一點需要注意。眾所周知，便秘是第一世界的常見病。在發達國家，各種結腸直徑的標準測量是在典型的西方飲食的背景下進行的。在欠發達國家，大便體積和腸道尺寸的標準可能要大得多[2 - 4]。
- 我們經常聽到這樣的爭論，“但我每天都去”，就像我們場景中的病人所說的那樣。使用城市高速公路通勤的人最終每天都能回家，這也是事實。然而，這往往不是沒有相當大的延遲和困難——我們發現這是一個對病人和他們的照顧者有指導意義的類比。
- 盡管在我們的病例報告中，大多數兒童便秘病例都適用保守策略，但在某些情況下，內窺鏡檢查有助於促進令人滿意的排泄。在患有與神經肌肉疾病相關的嚴重和慢性便秘的兒童中，透視引導下經皮造口術有助於定期結腸衝洗，並可能顯著改善受影響兒童及其家庭的生活質量。
1評論
你有參考文章可以根據病人的大小調整直腸盆腔比例嗎?