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一個難題:COVID-19的凝血

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重症患者抗病毒抗凝治療的證據是什麼?

案例:55歲男性，表現為氣短、發熱、充血。既往有高血壓和高膽固醇血症病史。他的生命體征包括體溫101華氏度，心率108，呼吸頻率28，氧飽和度80%，血壓128/70毫米汞柱。他的實驗室顯示淋巴細胞減少，凝血功能異常，d -二聚體升高(1.7微克/毫升纖維蛋白原等單位[FEU]，在您的中心正常< 0.5微克/毫升)。你們正處於COVID-19大流行期間，雖然這位患者可能感染了COVID，但他發生靜脈血栓栓塞(VTE)的風險如何?

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這個難題

COVID-19可導致大量死亡和發病率。[1-4]我們知道呼吸衰竭的風險，但VTE的風險是什麼，在抗凝方麵我們應該怎麼做?

感染SARS-CoV-2會引起炎症，擾亂正常的凝血途徑。[5] d -二聚體和纖維蛋白原升高、血小板活化、內皮功能障礙、肺泡/肺泡間隔微血管血栓形成和補體沉積、凝血酶原和凝血酶時間延長在COVID-19重症患者中很常見。(2、5、12、13)

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因子VIII和血管性血友病因子也升高。這些因素反映了COVID-19嚴重的炎症狀態。DIC與COVID-19相關，但以血栓形成為主，而不是出血。[12,14,15,23]靜脈血栓栓塞是一種常見的並發症，但也有報道稱，在接受透析和ECMO的患者中，會出現大血管阻塞，導致中風和血栓。[11,23]對新冠肺炎ICU患者的研究表明，血栓形成率為20% ~ 43%。[8,9,10,11] COVID-19患者的屍檢數據報告了多個肺血栓。[6,7]最近對德國漢堡12例連續屍檢的COVID-19病例進行了回顧，報告了12例未懷疑靜脈血栓栓塞的患者中有7例發生雙腿深靜脈血栓形成;其中4例的直接死因是PE。[22]

急診室評估

ED評估的重點是在疑似患者中識別COVID-19，必要時穩定/複蘇，並確定處置。沒有呼吸窘迫、心髒或代謝或血液異常的穩定患者通常根據隨訪建議出院。ISTH臨時指南提供了一種算法，其中包括d -二聚體、凝血酶原時間、血小板計數和纖維蛋白原水平，作為COVID-19患者初步評估的一部分。

d -二聚體明顯升高，任意定義為>為正常的3-4倍，凝血酶原時間延長，血小板計數< 10萬，纖維蛋白原> 2.0 gm/L的患者，應考慮入院處理凝血功能障礙。對於從急診科出院的患者，如果患者再次出現在急診科，基線血液學參數可能是有用的。

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考慮有DVT症狀、原因不明的右心室功能障礙和與呼吸病理不相稱的低氧血症患者的VTE。如果患者對氧氣增加(鼻插管到無呼吸器到聯合鼻插管到高流量鼻插管)和重新定位/俯臥無反應，評估PE。雖然d -二聚體升高是常見的，但在沒有症狀或其他支持信息的情況下，它本身並不能作為急性靜脈血栓栓塞的常規檢查依據。［5］

目前沒有關於為未入院但因COVID-19而從急診科出院的患者提供抗凝藥物的建議。

住院抗凝

法國進行的一項研究發現，150名住院患者中有25%發生靜脈血栓栓塞，主要是PE。盡管抗凝，預防性給藥的VTE發生率為70-100%，治療性給藥的VTE發生率為30-56%。其他研究發現，大約80%的ICU患者和15%的非ICU患者存在靜脈血栓栓塞。[11,23,24]

最近一份來自紐約的報告，包括2773名住院患者，發現63%的非抗凝或預防劑量抗凝患者死亡，29%的治療抗凝患者存活。然而，這些數據受到報告方法薄弱的影響。兩組出血無差異(2-3%)。雖然現有數據存在一些局限性，但目前的證據支持所有入院患者進行抗凝治療。

如果臨床評估懷疑存在靜脈血栓栓塞，應給予全劑量抗凝治療。惡化或大量PE的患者可通過全身或導管定向纖溶進行治療。［5］

抗凝建議可能因機構或機構而異。考慮到患者出血的危險因素，所有入院患者均應接受抗凝治療。HAS-BLED評分可以幫助確定出血風險(可在MDCalchttps://www.mdcalc.com/has-bled-score-major-bleeding-risk)．[21] COVID-19患者抗凝的一般建議包括:[5,17,18,23]

  • 全強度抗凝(確診或疑似VTE，病情嚴重或不穩定，無法確診，心房顫動，機械心髒瓣膜等):依諾肝素1mg /kg q 12小時(檢查腎功能)或UFH 80u /kg丸劑，然後18U/kg/小時
  • 中等強度抗凝(僅危險因素d -二聚體非常高):依諾肝素0.5mg/kg q 12小時(檢查腎功能)或UFH 60U/kg丸劑，然後12U/kg/hr或遵循機構的建議
  • 所有沒有全劑量抗凝適應症的患者:遵循機構推薦的預防性給藥
  • 因COVID-19住院或因COVID-19住院的患者可繼續服用阿呱沙班或利伐沙班約30-45天，直至完全活動。［5］

要點

有強有力的證據表明，治療性抗凝治療可用於COVID-19重症患者。ISTH和JACC建議非icu住院患者和d -二聚體水平顯著升高的患者進行預防性抗凝。具體的藥物和給藥方案要遵循你所在機構的指導方針。對於因COVID住院或因COVID住院後返回急症室的患者，預計口服抗凝劑至少持續30天。

引用:

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  3. 王東，胡波，胡晨等。武漢市138例新型冠狀病毒感染的肺炎住院患者的臨床特征doi: 10.1001 / jama.2020.1585。[印刷前Epub]
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  5. 王曉燕，王曉燕，王曉燕，等。COVID-19和血栓性或血栓性疾病:預防、抗血栓治療和隨訪的意義JACC 2020年4月15日。［Epub Ahead of Print] midid 32311448
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關於作者

Brit Long醫學博士是聖安東尼奧統一服務健康教育聯盟的急診主治醫生。

醫學博士Alex Koyfman是德克薩斯大學西南醫學中心的急診醫學臨床助理教授，也是帕克蘭紀念醫院的主治醫生。他也是emDocs．

Nathaniel Bonfanti醫學博士是德克薩斯州達拉斯市德州西南醫學中心急診醫學係的助理教授和臨床醫生。他擁有創傷和外科重症監護專業，並在帕克蘭醫院和WP克萊門茨大學醫院的急診科和WP克萊門茨大學醫院的外科ICU臨床工作。

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