高流量鼻插管是很好的首選。
一名72歲男性，有吸煙和高血壓史，以咳嗽、發燒和呼吸短促到急診科(ED)就診。患者最初的室內空氣氧飽和度為81%，護士放置非再呼吸器(NRB)麵罩以維持血氧飽和度為>90%。他的檢查結果為102華氏度發熱，中度呼吸窘迫，雙側肺底有爆裂聲。胸部x光片證實雙側下葉混濁，血氣顯示低氧血症，但無高碳酸血症。你在考慮給他插管因為你已經把供氧量最大化了。
對於這名社區獲得性肺炎患者的呼吸支持，你們的下一步計劃是什麼?你是應該讓他戴上非再呼吸麵罩，還是嚐試無創正壓通氣，還是開始高流量鼻插管?
什麼是高流量鼻插管(hfnc)?
對於氧氣需求大於簡單鼻插管(0.5-6升/分鍾)所能提供的患者，使用高流量鼻插管(HFNC)進行氧合具有許多優點。HFNC可以提供20至60升/分鍾的連續氣體流量，並提供許多其他氧氣輸送係統所不具備的生理優勢[1,2]。
HFNC沒有將標準ED輸送係統提高到最大12升/分鍾。如圖1所示，HFNC需要帶有大口徑鼻導管的特定設備(例如OptiFlow™)，它混合了壓縮醫療空氣和氧氣，並可以提供20-60升/分鍾的連續流量。HFNC設備通常需要呼吸治療師或經過專門培訓的護士進行安裝，但一旦在急診科安裝，急診醫生將需要管理HFNC滴定(參見下麵急診科部分的使用HFNC)。
最近的一項隨機對照試驗表明，在icu收治的低氧血症患者中，與無創正壓通氣(NIPPV)和簡單的氧氣輸送裝置相比，HFNC可降低死亡率如果資源允許，HFNC可以作為非心源性肺水腫且無伴發高碳酸血症的低氧性呼吸衰竭患者的一線治療
它是如何工作的?
HFNC衝洗鼻咽死隙，改善氧合，減少呼吸功和呼吸頻率，產生低水平的氣道正壓，並提供加熱和加濕的氣體，促進分泌物清除。HFNC可以提供20至60升/分鍾的連續氣體流量，並提供許多其他氧氣輸送係統所不具備的生理優勢。高流速使呼吸更有效，因為它衝洗死空間。死亡空間不參與氣體交換，含有高比例的二氧化碳和低比例的氧氣，通常被重新呼吸。當病人處於痛苦狀態時，從死亡空間中衝洗出來會使呼吸更有效，因為它會顯著減少再吸入的二氧化碳量，並充當新氣體的連續儲氣罐。這最終會降低呼吸頻率和呼吸功。[1,2]
雖然HFNC可以提供高速率的連續氧氣流動，但它不能像NIPPV那樣提供可滴定的壓力。HFNC可向上呼吸道輸送2-5 cm H2O範圍內的低水平正壓。實際的壓力取決於流量，病人的嘴是張開的還是閉上的(嘴巴閉上時更高)，以及呼吸周期的階段(呼氣時壓力更高)。[4,5]即使是低水平的上氣道壓力也會增加功能殘餘容量(FRC)和肺補全。[6]
HFNC在供氧方麵優於標準的無再呼吸氧氣麵罩、通氣麵罩和簡單的低流量鼻插管。明顯的優點是流動和可滴定的FiO2不依賴於患者的呼吸工作，以提供一致和更高濃度的氧氣。[4,7]為了理解這是為什麼，我們需要探索吸氣流量和分鍾通氣。
吸氣流量是吸氣時氣體進入肺部的速率。急促而痛苦的呼吸使氣體以更快的速度進入肺部，從而產生更高的吸氣流量。處於痛苦狀態的患者通常吸氣流速較高，可達30 L/min至100 L/min分鍾通氣是指在一分鍾內進入肺部的氣體量，是潮汐量乘以呼吸頻率。
對於處於痛苦狀態的患者，高吸氣流量與高分鍾通氣相匹配，因為他們每分鍾有多次大的潮氣量。最佳的呼吸支持裝置應該能夠適應有高吸氣流量和微小通氣的痛苦患者。例如，當你閱讀這篇文章時，你很可能在1秒內呼吸500毫升潮氣量
大約每分鍾16次。這意味著你每次呼吸時的吸氣流量為30升/分鍾(1秒內為500毫升)，一分鍾的通氣速度為8升/分鍾。現在，想象一個呼吸窘迫的病人在同樣的1秒內吸入1000毫升潮汐量，大約每分鍾30次。這相當於比休息時更高的吸氣流量(60升/分鍾)和更高的分鍾通氣(30升/分鍾)。
如你所見，呼吸窘迫患者的吸氣流量和分鍾通氣量大於非再呼吸口罩(NRB)所能提供的15升/分鍾。這意味著周圍的空氣和麵罩中100%的氧氣一起被激發出來。與室內空氣混合的氧氣到達患者肺泡的比例取決於NRB流量、吸氣流量和分鍾通氣。HFNC高達60升/分鍾的高流速在許多情況下可以與患者的吸氣流量相匹配，從而為患者提供更好、更可滴定的氧氣輸送。換句話說，您在高流量設備上設置的FiO2接近實際輸送給患者的FiO2，因為每次呼吸中混合的環境空氣更少。[4,7]
由於加熱和加濕，患者能夠忍受HFNC的高流速。在到達病人的鼻子之前，空氣可以被加濕到100%，並加熱到體溫。這既提高了患者的舒適度，又保護了粘液纖毛功能。它可以改善分泌管理，減少與上氣道阻塞相關的再插管它還可以減少病人在加熱和加濕吸入空氣時所消耗的能量。
誰應該使用hfnc ?
HFNC對低氧性呼吸衰竭患者效果最好，但不是心源性肺水腫患者，也不是伴有高碳酸血症的患者。它在急診科最常見的適應症是肺炎。HFNC是一種令人興奮的、相對較新的成人呼吸支持方式。因此，研究是不斷變化的，總是在更新。2015年FLORALI試驗隨機選擇PaO2:FiO2比值< 300的低氧血症患者(主要來自肺炎)，通過口罩、HFNC或NIPPV接受氧氣。雖然隨機分組後需要氣管插管的患者的主要結局在不同的治療方式中沒有差異，但HFNC治療組的90天死亡率降低了這項試驗的結果支持在缺氧衰竭(主要是由肺炎引起的)患者中使用HFNC而不是NIPPV和簡單的氧氣裝置。
其他關注HFNC的研究正在研究呼氣末正壓反應過程，如急性心源性肺水腫，因為呼氣末正壓略有增加。[10]然而，HFNC無法達到NIPPV所能提供的可滴定PEEP水平，因此HFNC目前不適用於急性心源性肺水腫或高碳酸血症。
使用HFNC在Ed
急診醫生在使用HFNC時隻需要調整兩個變量:流量和FiO2。從流量開始，市售設備可以提供高達60升/分鍾。以30- 35l /min啟動，並根據患者呼吸窘迫程度調整流量。例如，如果您的患者在以30L/min的速度治療10-15分鍾後仍有持續的呼吸急促或窘迫，請將流量增加到40- 45l /min，以提供更多的支持。一般的原則是你的病人越痛苦，就越需要流動。
關於氧合，調整FiO2 21-100%，以獲得所需的氧飽和度。經常重新評估病人，必要時不要延遲插管。如果患者持續呼吸急促，低氧血症，在最大限度地提高流量和FiO2後，呼吸功增加，則需要插管。當心流量為60升/分鍾，血氧濃度為100%的患者仍處於呼吸窘迫狀態!
盡管高流量設備提供了大量支持，但患者仍在衰竭，需要插管。在插管嚐試過程中預期飽和度降低。HFNC在插管嚐試期間的預充氧和呼吸暫停充氧是有效的。在誘導和喉鏡檢查過程中保持HFNC插管，因為持續的高流量促進呼吸暫停氣體交換。一項前後對比研究表明，在輕度至中度缺氧的ICU患者中，與NRB相比，HFNC預充氧的去飽和情況更少，但另一項研究表明，在更嚴重的低氧血症患者中使用HFNC時，去飽和情況沒有差異[12,13]。
如果患者已經在接受HFNC治療，我們的做法是在誘導和插管期間保持最大流量和FiO2。同樣，對於氣道困難且需要清醒時進行光纖插管的患者，在準備插管時考慮啟動HFNC。對於患者坐直的緊急氣管插管，這種方法提供預充氧，同時程序醫生準備設備並對口腔和聲門應用表麵麻醉劑。在清醒插管過程中，鼻插管不會妨礙手術，並提供呼吸支持。
生命結束症狀管理
在出現緊急呼吸窘迫的絕症患者中，HFNC可以作為治療患者症狀的輔助手段，同時明確進一步的護理目標。它提供了能夠說話和吃飯的好處，並且比NIPPV的耐受性更好。如果患者不希望插管，HFNC可以輔助舒適和呼吸工作以及其他姑息治療
結論
病例患者從NRB過渡到HFNC 50 L/min和80% FiO2。在ED期間，他的氧合和呼吸功能有所改善，並被送入ICU。接下來的3天，患者在ICU接受HFNC治療，流量為> - 40 L/min, FiO2為70-90%，但從未需要插管。對於所有非心源性肺水腫且無伴發高碳酸血症的低氧性呼吸衰竭患者，高流量鼻插管應被視為一線治療方法。
與低流量鼻插管和NRB相比，HFNC具有許多優點，包括衝洗死腔導致呼吸工作減少，更好的氧氣滴定，加熱和加濕氣體促進分泌物清除，以及低水平的正壓。與NIPPV和低流量氧氣裝置相比，這種療法可能最終降低肺炎患者的死亡率。開始治療時，以30-35 L/min的流量啟動患者，並滴定流量和FiO2以調節呼吸和氧飽和度。下次換班時吃HFNC。
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