72歲老人摔倒後需要清除頸椎嗎?

頸椎骨折在老年人群中很常見，但我們很少關注那些創傷較小的患者。

老年墜落
一名72歲的男子摔倒後被特快專遞送進來。當他到達時，他仰臥著，固定在一個有c型項圈的背板上。他說他從廚房走到客廳，在過渡過程中絆倒了。他唯一的毛病是頸部輕微疼痛。沒有意識喪失、惡心、嘔吐或感覺障礙。他的生命體征穩定。

突然，一長串的問題出現在腦海裏:脖子疼是因為受傷，還是因為他的頸圈?頸椎骨折的可能性有多大?你能把臨床決策規則應用到這個老年病人身上嗎?在這個人群中，還有其他重要的損傷需要考慮嗎?老年人群中固定有什麼風險?

---

---

老年創傷患者頸椎骨折的可能性有多大?
地麵跌落通常被認為是輕微創傷，但在老年患者中，9.8米/s2的加速度足以造成嚴重的鈍性創傷(下圖1)。超過一半的老年頸椎骨折是由低衝擊或地麵墜落引起的。大約19%的頸椎骨折發生在老年人群中。與年輕人群相比，老年創傷患者因類似創傷[2]而發生頸椎損傷的可能性是前者的兩倍。

老年人的頸椎活動能力也有所不同。在較年輕的創傷患者中，頸椎骨折最常見於下頸椎- c6或C7，但在老年人群中，骨折更有可能發生在C1或C2，超過50%的骨折發生在C2[3]。這限製了頸椎觸診檢測這些骨折的可靠性，並增加了這些損傷的發病率和死亡率。老年患者頸椎骨折後一年的死亡率約為40%，高於髖部骨折後的死亡率[4,5]。

---

---

臨床c-spine篩查標準是否適用於老年創傷患者?
兩種最常用的臨床決策規則是加拿大C-Spine標準和NEXUS標準，以評估創傷患者對頸椎成像的需求。加拿大標準建議任何年齡≥65歲的[6]患者都要進行CT c-spine檢查。NEXUS標準不是很清楚[2]。最初的NEXUS研究包括足夠數量的老年患者，老年亞組分析顯示，原始研究人群對臨床顯著損傷的敏感性為100%。然而，許多臨床醫生不應用這一規則，因為骨折在創傷較小或症狀[7]的老年患者中普遍存在。一項針對320名患有鈍器創傷的老年人的研究發現，NEXUS的敏感性為65.9%，PPV為19.3%，這不足以排除頸椎骨折[8]。這是一組嚴重的鈍性創傷患者，因此基於機製和NEXUS的低臨床懷疑可能足以排除骨折。另一個研究小組隻研究了那些有低能量創傷機製的老年人，比如地麵墜落。NEXUS再次不足，隻有45%的有記錄的頸椎骨折的老年人在[9]時出現頸部壓痛。中毒可能是老年頸椎骨折患者頸椎缺乏壓痛的原因，但隻有3%的老年頸椎骨折患者在摔倒時體內含有酒精，相比之下，53%的年輕創傷頸椎骨折患者體內含有酒精[1]。 This removes intoxication and distracting injuries from the equation. Do older adults who are alert, asymptomatic, and have a normal neurologic exam require imaging despite no c-spine tenderness?

一係列符合這些標準的274名老年人發現，盡管完全無症狀[10]，但仍有3%的人患有頸椎骨折。因此，臨床上清除這些患者仍會導致一些骨折漏診無論你使用哪種臨床標準來篩查跌倒和頭部或頸部創傷的老年人，它都會在某些時候遺漏骨折。最初無症狀的患者有足夠高的比例導致漏診。因此，我運用常識的規則。幾乎所有摔傷的老年人都應該做CT檢查，以評估是否骨折。如果病人神誌清醒，沒有認知障礙，無症狀，如果出現問題，能夠很容易地回到急診科，我會就風險和好處進行對話。我通常引用5%的漏診率，而不是3%，因為3%似乎太臨床了，對許多患者來說，這是一個難以理解的數字。

在老年頸椎創傷中還有哪些重要的損傷需要考慮?
在老年人群中，許多頸椎骨折是孤立的損傷。還有其他相關的傷害也值得關注(下圖2)。大約20%的脊柱骨折患者有額外的非連續骨折。雖然非連續骨折在高速創傷中最常見，但在任何伴有頸椎骨折[12]的老年創傷患者中都應考慮這種情況。顱內損傷是6%的老年頸椎骨折患者中最常見的並發損傷。椎動脈損傷也可能與頸椎骨折有關。在一項回顧性研究中，經過椎動脈損傷篩查的患者中有17%被發現有損傷，這些損傷與高風險骨折[13]有關。

---

---

那頸椎固定術呢?
老年人的頸椎固定術是一個有爭議的領域，可能弊大於利。老年人由於潛在的骨關節炎而經曆頸圈疼痛，由於固定而出現呼吸困難，由於頸圈的限製和不適而出現譫妄。通常，創傷患者的分散性損傷被認為是初始頸椎固定的指征。然而，為了更好地指導初始固定，還需要進行進一步的研究，因為隻有不到2%的髖部骨折患者(明顯的分散性損傷)可能伴有相關的頸椎骨折[11]。一些數據表明，鎖骨以上的分散損傷與脊柱骨折有較高的相關性。如果患者神誌清醒，不激動或神誌不清，並且能夠通過轉移很好地控製自己的頸部運動，則可能不需要頸椎固定術。然而，在院前的情況下，通常缺乏頸椎頸圈可能會使急診科醫生認為頸椎已經被清除，但事實並非如此。如果放置了頸圈，在清除頸椎時注意快速取下是非常重要的。需要對固定的利弊進行更多的研究。

一旦診斷出頸椎骨折，治療方案會有所不同。有三種基本的治療方案:不複位骨折的硬箍，複位骨折的暈輪石膏，以及手術。關於最好的方法存在著重大的爭論。一項文獻綜述發現，在發病率和死亡率方麵，治療方案之間沒有顯著差異16，而另一項研究發現，在精心挑選的患者中，手術治療降低了短期和長期死亡的風險[17]。對於沒有脊髓受壓的最初無症狀患者，一種可能的方法是連續x線支撐，因為手術可能會延遲，對整體臨床結果沒有顯著影響[18]。

底線
高位頸椎骨折在老年創傷人群中更為常見，即使創傷很小，我們正常的臨床決策篩查規則在這些患者中不太敏感。雖然許多骨折是孤立的，但也有重要的相關損傷需要考慮。在這些老年患者中，CT應該是用於評估頸椎損傷的第一個成像，雖然初始固定很重要，但我們應該迅速將成像陰性的患者從頸圈中解放出來，並讓成像陽性的脊柱外科醫生參與其中。

---

參考文獻

1. 王華，科波拉，魯賓遜，等。地麵墜落導致頸椎骨折的老年創傷患者:在一級創傷中心的五年經驗。中華臨床醫學雜誌，2013;5(2):75-83。
2. tough M, Gennis P, Nathanson N，等。減少老年鈍性創傷患者頸椎x線攝影的決策規則的有效性。中華急診醫學雜誌2002;40(3):287-293。
3. 莫裏森J, jeanmond R.在nexus陰性患者的成像:當我們打破規則。中華急診醫學雜誌，2014;32(1):67-70。
4. 張建平，李麗娟，等。老年人跌倒頸椎骨折後的死亡率和再入院率:使用國家醫療保險數據與髖部骨折的比較中國老年醫學雜誌，2015;36(10):2036-2042。
5. Venkatesan M, Northover JR, Wild JB，等。老年齒狀突釘骨折患者的生存分析。中華骨科學雜誌(英文版);2014;
6. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL，等。警戒和穩定的創傷患者的加拿大頸椎造影規則。《美國醫學協會雜誌》上。2001; 286(15): 1841 - 1848。
7. Collins NC, McKenzie JV。NEXUS標準:它們經得起時間的考驗嗎?中華急診醫學雜誌，2013;20(1):58-60。
8. 古德T，楊A，威爾遜SP，卡岑J，沃爾夫LG，杜安TM。老年人頸椎骨折的評估:我們能相信我們的體檢嗎?中華外科雜誌2014;80(2):182-184。
9. Schrag SP, Toedter LJ, McQuay N, Jr.低能量機製的老年鈍性創傷患者頸椎骨折:臨床預測是否充分?中華外科雜誌，2008;29(2):366 - 366。
10. Ong AW, Rodriguez A, Kelly R, Cortes V, Protetch J, Daffner RH。警覺、無症狀的老年鈍性創傷患者頸椎損傷的檢測:誰從放射成像中受益?Am外科雜誌。2006;72(9):773-776;討論776 - 777。
11. Boland LL, Satterlee PA, Jansen PR.老年髖部骨折患者低水平跌倒後頸椎骨折:完善院前脊柱固定指南的機會?Prehosp Disaster Med. 2014;29(1):96-99。
12. Nelson DW, Martin MJ, Martin ND, Beekley A.鈍性創傷中脊柱不連續骨折的風險評估。中華創傷急救雜誌，2013;29(1):344 - 344。
13. 李誌剛，李誌剛，李誌剛。鈍性頸椎損傷與椎動脈損傷的關係:多因素回歸分析。脊柱(Phila Pa 1976)。2013年,38(16):1352 - 1361。
14. Oteir AO, Smith K, stelwinder JU, Middleton J, Jennings PA。疑似頸脊髓損傷是否需要固定?:係統回顧。受傷。2015;46(4):528 - 535。
15. 張誌強，張誌強，等。使用老年醫學評估技術了解與老年人頸椎骨折固定相關的院後發病率:一項試點研究受傷。2013;44(12):1838 - 1842。
16. Delcourt T, Begue T, Saintyves G, Mebtouche N, cotin P.老年患者上頸椎骨折的治療:當前趨勢和結果。損傷。2015;46增刊1:S24-27。
17. 施羅德GD，開普勒CK，庫德MF，等。老年II型齒狀突骨折治療的係統綜述。神經外科。2015;77增刊4:S6-14。
18. Momin E, Harsh V, Fridley J, Winnegan L, Omeis I. 80歲以上患者無症狀外傷性II型齒突骨折治療的可靠性:一項回顧性研究。顱脊交界與脊柱雜誌。2015; 6(4): 166 - 172。