6歲發燒和側腹疼痛|急診醫師月刊万博manbetx客戶端下载

簡單的腎盂腎炎可能比你想象的要複雜得多。

Y你現在剛開始值班，還有些專注於今天早些時候發布的公司季度業績報告。也許最傷你自尊心的是，“每小時病人”的指標把你排在了第25百分位，這是你得分最低的。在今天最初的幾次會麵中，你強調了時間效率和病人流動。你的一些更資深的住院醫生，也包括在業績報告中，似乎得到了心照不宣的信息，速度將是你今天的重點，並相應地加強了它。

你的一位住院醫生走過來，開始陳述他的非語言暗示，這將是一個直截了當的案例。“我有一個6歲的女孩，她的左側疼痛持續了兩天，發燒39.90攝氏度。她的尿試紙上白細胞酯酶呈陽性，其他方麵表現良好。她的生命體征正常，與年齡相符，左下腹有壓痛;除此之外，她的考試成績平平。她以前從未患過尿路感染。她沒有嘔吐，並能耐受口服液。我已經對她的尿液進行了培養，在周一對她的PCP進行隨訪之前，我將開我們常用的口服抗生素處方出院。”

“嗯。”你對自己說，“我一定要成為這樣一個暴躁的人嗎?……是的。”

“你做過床邊超聲波檢查來尋找結石的證據嗎?”

你的住戶的反應表明，你已經在時代廣場人去樓空之前放棄了新年計劃。“嗯,沒有。”

你聽起來完全像個超級強迫的醫生，回答說:“腎結石與兒童尿路感染的比例很小，但很有意義。沒有發現結石實際上有可能導致尿敗血症和腎實質損傷。”你幾乎無法避免添加一些東西，“我知道，我可以讓一個簡單的腎盂腎炎變得複雜。”

圖示右腎正常。

圖示左腎中度腎積水，與梗阻相符。

你和你的住院醫生不舒服地走到病人的房間，對她的母親說，在考慮出院之前，你想做更多的調查工作。左腎略大於右腎(圖1、2)。你繼續往遠端走，花些時間評估兩個輸尿管泡連接處。可見右側輸尿管噴射相當頻繁，左側無輸尿管噴射(圖3)。觀察輸尿管囊泡連接處，發現一個5毫米的放射不透明密度和後方陰影(下圖4)。

彩色多普勒示右側輸尿管噴射正常，與結石形成對照(箭頭)，左側輸尿管水皰連接處可見梗阻噴射。

左側輸尿管囊連接處結石(箭頭)。

在病人的房間裏，你了解到她最近在踢足球時發生了股骨骨折，並經曆了很長一段時間的不能動。此外，孩子的父親有腎結石病史。

隨後，你建議她的母親，你更願意讓她的孩子接受補水以及可能的額外評估。化驗值，包括尿素氮和肌酐，對一個7歲的孩子來說是正常的，但你仍然堅定地希望在病人離開住院病房之前接受並注射第一劑靜脈抗生素。

DX:專家建議及時清除結石

入院後，患兒繼續靜脈注射抗生素和等滲液。化學分析顯示尿中鈣的排泄增加。如所料，複查超聲顯示結石從先前位置靠近輸尿管水皰連接處無移動，同側腎積水持續，輸尿管無輸尿管射流。

由於結石體積相對較大，靠近同側卵巢，並同時存在感染，泌尿科醫生建議及時通過輸尿管鏡取出，而不是體外衝擊波碎石術(ESWL)和/或經皮腎取石術(PCNL)。一水合草酸鈣結石被移除，術後恢複正常。在建立低鈣飲食和恢複正常體育活動後，兒童沒有出現結石複發。

珍珠與陷阱:超聲在腎結石診斷中的應用

大多數急診醫生都知道兒童會患腎結石。許多急診醫生沒有考慮到的是，一小部分患有尿路感染的兒童同時伴有腎結石。
所有患有尿路感染的兒童都應進行可能的腎結石評估。結石可能是尿路感染的原因，也可能是結果，而在腎結石存在的情況下，僅用抗生素治療持續清除感染是很困難的。
“壓力下的膿”是一個不文雅但準確的比喻，傳達了與阻塞結石相關的尿敗血症的可能性。通過基底膜的壓力梯度減小導致腎小球濾過性降低，從而減弱抗生素對感染部位的輸送。此外，持續性梗阻可導致腎實質損害。
明確的治療策略是特定於泌尿科醫生的偏好和經驗，以及各種可能的患者特征。一般情況下，當結石較大(直徑為> 5毫米)且不太可能自行排出時，(b)實驗室值反映急性腎功能不全時，(c)合並感染時，以及(d)有證據表明存在完全梗阻時，應立即進行手術切除。連續床旁超聲檢查顯示同側持續無輸尿管噴流可提供確證信息。此外，隻有一個腎的不完全梗阻症狀被認為是立即手術取石的絕對指征。
由於較小結石的自發通過率較高，在沒有立即手術取石指征的情況下，經常使用α受體阻滯劑坦索洛辛和疼痛控製長達2周的觀察期。
兒童結石清除有多種泌尿係統選擇。包括體外衝擊波碎石術(ESWL)，經皮腎截石術(PCNL)和輸尿管鏡，有或沒有支架。ESWL提供高能衝擊波，旨在通過較小顆粒的自發通過來影響石頭的破碎。它已被證明是有效和安全的兒童和嬰兒的結石直徑小於2毫米。然而，對於較大和較硬的石頭，最終的成功率較低。此外，由於靠近同側卵巢，女性遠端輸尿管結石通常避免使用ESWL。
經皮腎取石術在20世紀90年代適用於兒科患者，是一種侵入性更強的手術，需要在物理取出結石之前進入收集係統和擴張尿路。與任何侵入性手術一致，並發症包括感染、出血、穿孔和鄰近器官損傷。
輸尿管鏡取石術受益於靈活和小型化器械的出現。它被認為是5歲以上兒童患者的一線治療方法，尤其適用於直徑小於10毫米的輸尿管結石的清除。
根據我們的經驗，對尿路感染患兒可能的腎結石進行床邊超聲評估是值得花時間的。在腎盂輸尿管和輸尿管膀胱連接處可以直接看到明顯的含鈣結石，盆腔邊緣水平的輸尿管結石也可以直接看到。有時，即使是放射透明的結石也可能通過所謂的“閃爍偽影”被檢測到，這是由於晶體基質中聲波的折射而出現的(下圖5)。超聲檢查顯示同側腎擴張時輸尿管噴射缺失是一個間接但令人擔憂的發現，應提醒臨床醫生在可能出現結石的情況下可能出現嚴重並發症。

左輸尿管膀胱連接處遠端結石閃爍神器(箭頭)。
雖然超出了本文的範圍，但應該提到的是，兒童可能的腎結石的診斷評估指南提倡首先使用超聲分期方法。有人推測，即使是單一的非造影劑結石方案計算機斷層掃描(CT)檢查也可能增加兒童隨後發生腹部/盆腔癌的風險，而大多數兒童腎結石病例無需CT即可控製。¹我們將在即將到來的測深部分中回顧疑似腎結石的各種診斷策略。